附件4
六盘水市城镇基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
填写说明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料：
（一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）；
（二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料；
（三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）；
（四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图；
（五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）；
（六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料；
（七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置情况；
（八）医疗设备清单；
（九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。
上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。
医疗机构情况表
单位名称 单位地址 邮政编码 执业许可证号 社会保险登记证编号 机构类型 医院等级 法定代表人 收费许可证号 参加社会保险人数 所有制形式 主管部门 机构性质 营利（ )非营利（ ） 医疗机构开业时间 服务对象 申请医保定点 类型 开户银行 及账号 基本医疗保险 管理部门 卫生 医生 技术 人员 护士 构成 内部（ ）社会（ ） 医疗服务面积 城镇职工基本医疗保险（ ）城镇居民基本医疗保险（ ） 城镇职工生育保险（ ） 负责人 专职人数 总人数 是否独立法人 是（ ）否（ ） 初级职称 联系电话 兼职人数 高级职称 中级职称 医技人员 其他人员 合计
医疗机构情况表
市 （县/市区） 乡（镇） 医院（门诊部/卫生院/所/室） 单位编码： 1.基本情况调查：
1.1.职工总数： 其中:医务人员数： 护理人员数： 医技人员数： 后勤管理人员数： 其他： 1.2.签订劳动合同人数： 1.3.参加社会保险人数： 1.4.床位数： 其中：编制床位数： 开放床位数： 1.5.万元以上仪器台数 下列仪器设备拥有台数（填具体数，没有填0） CT： 台；MRI: 台;X光（CR/DR）： 台；彩超： 台；B超： 台；生化仪： 台；碎石机： 台；透射仪： 台；内窥镜： 台；其他万元以上设备： 台； 1.6.年底固定资产额（万元）： 2.医疗工作情况：
上两年度 项目 2.1.年门诊人次： 门诊人均费用（元）： 2.2.年住院人次： 人均住院费用（元）： 人均床日费用（元）： 人均住院天数： 2.3.年手术人次： 2.4.床位使用率： 年 年
3.经济情况：
上两年度 项目 年 年 3.1.年收入总计 预算经费 其中： 专项经费 业务收入 3.2.年业务收入中 A：门诊收入 其中：药品费 检查化验费 其它费 B：住院收入 其中：药品费 检查化验费 手术费 其它费用 C：制剂收入 D：其它收入 科室 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 病床数 科室 病床数 病床数
定点医疗机构申请书
