第十二节 肾脏功能检查
【教学基本要求】
（1）理解常用肾功能检查的基本原理
（2）掌握常用肾功能检查的正常参考值及其临床意义 重点：
1．肾功能检查的标本采集
2．肾功能的正常值及临床意义
难点：肾功能的正常值及临床意义肾脏的功能：
1． 泌尿功能：排泄水分、代谢产物和废物。（维持体内水、电解质和酸碱平衡） 2． 内分泌功能：
（1） 非血管活性物质：促红细胞生成素、1α-羟化酶（造血、活化VitD） （2） 血管活性物质：肾素、缓激肽、前列腺素等（调节血压）
由于肾脏有强大的储备力，即使最敏感的检查方法也不能查出早期和轻微的肾实质损害。因此，肾功能检查的目的是了解肾有否较广泛性的损害。 一、肾小球功能检查
肾小球的主要功能为滤过功能。
反映其滤过功能的客观指标主要是肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)。 正常成人每分钟流经肾的血液量为1200-1400ml／min，其中血浆量为600-800ml，有20％的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液约为120-160m1／min，此即单位时间内(分)经肾小球滤出的血浆液体量，称肾小球滤过率。
临床上通过测定各种物质的血浆清除率(clearance)试验，用于测定肾小球滤过率(GFR)。 肾清除率系指双肾于单位时间(min)内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言，结果以毫升／分(m1／min)表示，计算式为：
清除率＝某物质每分钟在尿中排出的总量/某物质在血浆中的浓度 即C＝U×V/P
C为清除率(m1／min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度。
利用清除率可分别测定肾小球滤过率、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。各种物质经肾排出的方式大致分四种：
1．全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉。能完全反映肾小球滤过率。 2．全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐，可基本代表GFR。
3．全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，很少被肾小管排泌，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。
4．除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸、碘锐特可作为肾血流量测定试剂。
（一）内生肌酐清除率（endogenous ereatinine rate，Ccr）
[原理]
血浆中的肌酐来源：肌酐是肌酸的代谢产物 （1） 外源性：食物（鱼、肉），由肠道吸收入血。
（2） 内源性：肌肉。肌酸在磷酸肌酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为
肌肉收缩时的能量来源和储备形式，磷酸肌酸放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出。
如在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响。
肌酐分子量小，且不与血浆蛋白结合。大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故能可靠反映肾小球的滤过功能。是目前临床上检测肾小球滤过功能最常用的试验。肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。 [标本采集方法] 标准24h留尿计算法
1．病人连续3天低蛋白饮食（蛋白质<40g/d），禁食肉类（无肌酐饮食），避免剧烈运动。禁饮咖啡、茶，停用促肾上腺皮质激素、可的松、甲状腺素（含高肌酐药物）。 2．收集尿液和采血：于第4天晨8时将尿液排净，然后收集24h尿液（次日晨8点尿必须留下），并加入甲苯4－5ml防腐。在同一天(任何时候均可)，取血2－3m1，与24h尿同时送检。
3．测定尿及血中肌酐浓度，并测量24h尿量。 4．应用下列公式计算24h的内生肌酐清除率。
内生肌酐清除率(ml/min)＝尿肌酐浓度（mmol/L）×每分钟尿量（ml/min）/血肌酐浓度 [参考值] 成人80-120m1／min／1.73m2 [临床意义]
1． 判断肾小球滤过功能损害的敏感指标
多数肾小球疾病初期，血清尿素氮、肌酐测定仍在正常范围，但内生肌酐清除率可低于参考值的80％，故是较早的反映肾小球滤过功能的敏感指标。 2． 评估肾功能损害程度
轻度损害：70－51m1／min； 中度损害：50－31m1／min； 重度损害：<30ml／min。
慢性肾功能不全代偿期：80－51ml/min； 氮质血症期：50－20ml/min； 衰竭期：19－10ml/min； 尿毒症期：<10ml/min。 3． 指导治疗
<40ml／min，应限制蛋白质摄入；
<30m1／min，噻嗪类利尿剂常无效(双克)；
<10m1／min，透析治疗指征，对袢利尿剂(如速尿、利尿酸钠)的反应也已极差。 肾功能衰竭时，经肾代谢或排泄的药物应根据Ccr降低的程度调节用药剂量和时间间隔。
(二)血清肌酐（serum creatinine，Scr） [原理]：
血中的肌酐由外源性和内生性两类组成。
内生性：肌肉代谢产生，每天肌酐的生成量是相当恒定。 排泄：血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，而肾小管基本上不重吸收且排泌量也较少。 在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血清肌酐浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低到临界点后（肾小球滤过功能下降到正常人的1／3时），血中肌酐浓度就会急剧上升，故测定血中肌酐浓度可作为肾小球滤过功能受损的指标之一。敏感性较BUN好，但并非早期诊断指标。
[参考值] 全血肌酐为88.4-176.8umol/L，血清肌酐，男性53-106 umol/L，女性44-97 umol/L [临床意义]
1．血肌酐增高：见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退。
(1) 急性肾衰竭：血肌酐进行性升高为器质性损害的指标； (2) 慢性肾衰竭：血肌酐升高程度与病变严重性一致。
2．鉴别肾前性和肾实质性少尿：肾源性或非肾源性血肌酐增高程度有所不同
（1） 器质性肾衰竭：血肌酐常超过200umol／L。
（2） 肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合症等所致的有效血容量下降，使血
流经肾减少，血肌酐浓度上升不超过200umol／L。
3．血肌酐和尿素氮同时测定更有意义：
（1） 两者同时增高，表示肾功能已严重受损（器质性肾衰竭）。
（2） 仅有尿素氮升高，而血肌酐在正常范围内，则可能为肾外因素引起，如消化
道出血或尿路梗阻等。
(三)血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN） [原理]
血中尿素氮主要是经肾小球滤过随尿排出。当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血中浓度增加，因此目前临床上多测定血尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。 [参考值] 成人3.2-7.1mmol／L [临床意义] 血中尿素氮增高见于： 1．肾脏疾病（器质性肾功能损害）：
（1） 慢性肾衰竭：如原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等所致。BUN
增高程度与病情严重性成正比，
（2） 急性肾衰竭：GFR下降至50％以下，BUN升高。因此血浆尿素氮测定不能作
为早期肾功能指标。
2．肾前或肾后因素引起尿量显著减少或尿闭（肾前性氮质血症），如脱水、水肿、腹水、循环功能衰竭、尿路结石或前列腺肿大引起的尿路梗阻等。血容量不足、肾血流量减少灌注不足，导致BUN升高，但肌酐升高不明显。经扩容后尿量能增加，BUN可自行下降。 3．蛋白质分解或摄入过多，如急性传染病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、大手术后和甲状腺功能亢进等。但血肌酐一般不升高。 （四）血β2-微球蛋白测定 [原理]
血β2-微球蛋白（β2-MG）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白；广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血中β2-MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收。 [临床意义] 当肾小球滤过功能下降时，血β2-MG水平上升。 （五）血尿酸测定（uric acid，UA） [原理]
尿酸为核酸中嘌呤（A、G）的代谢产物。 来源：食物/体内嘌呤分解代谢 合成：肝脏
排泄：大部分经肾脏排泄，小部分随胆汁排泄。 重吸收：90％左右由肾小管重吸收回血液。 [标本采集方法] 禁食含嘌呤丰富的食物3天（海产品，豆制品等），静脉血3ml，避免溶血。 [临床意义] 1、尿酸增高：
（1）生成↑：痛风、血液病、恶性肿瘤、长期使用利尿剂等
健康评估 肾功能检查
