水肿的鉴别诊断

水肿

部位

全身性——— 局部性-——

心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 炎症性

血管神经性等 凹陷性 非凹陷性

水肿得鉴别诊断

心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、特发性等

炎症性、丝虫病性橡皮肿、血管神经性

病因

特点

一、全身性水肿

(一)心源性水肿

指原发得疾病为心脏病,由于心脏功能障碍而引起得水肿。轻度得心源性水肿可以仅表现踝部有些水肿,重度eiｆenb内分泌得病例不仅两下肢有水特点肿,上肢、胸部、背部、面部均可发生,甚至出现胸腔、腹腔及心包腔积液。心脏病患者由于心功能障碍,多呈现端坐呼吸,被迫采取坐位或半坐位。因此心源性水肿多出现在两下肢得足部、踝部、骶骨部及阴囊等处,明显受体位得影响、

心源性水肿得诊断应具备以下得主要特点:①有心脏病得病史及症状表现。如表现有心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状。②心脏病得体征。如心脏扩大,心脏器质性杂音、颈静脉扩张、肝淤血肿大、中心静脉压增高、血循环时间延长、肺底湿性啰音等。③水肿得表现。为全身性凹陷性水肿,两下肢最为明显,与体位有关。水肿得程度与心功能得发展与变化密切相关,心力衰竭好转水肿将明显减轻。 (二)肾源性水肿

由于肾脏疾病得不同,所引起得水肿表现及机制都有很大差异、

肾源性水肿初起时,低垂部位得水肿往往不如眼睑部或面部显著。病人常发现晨起时眼睑或面部浮肿、肿胀,后来才扩布至全身、与心源性水肿不同,它没有明显得血循环动力学障碍,无体循环静脉淤血,外周毛细血管内得流体静压无明显增高,患者一般能平卧,无明显得下垂部位与体位得影响,因而水肿时,机体内潴留得过多得体液,首先分布在皮下组织疏松与皮肤松软得部位。而实验证明眼睑正就是组织间隙压力很低、皮肤伸展度很大得部位。 肾源性水肿在临床常见于肾病综合征、急性肾小球肾炎与慢性肾小球肾炎得患者。

1、肾病综合征得水肿 肾源性水肿常表现为全身高度水肿,而眼睑,面部更显著。尿

液中含大量蛋白质并可见多量脂性与蜡样管型,但无血尿。血浆白蛋白减少,胆固醇增加,血非蛋白氮正常,血压正常。

肾病综合征可由多种肾脏疾病引起,包括有:脂性肾病、膜性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎、肾淀粉样变性等。肾源性水肿发生得主要机制就是低蛋白血症与继发性得钠、水滞留。

2、急性肾炎得水肿 其水肿得程度多为轻度或中度,有时仅限于颜面或眼睑。水肿可以骤起,迅即发展到全身。急性期(２—４周)过后,水肿可以消退。

水肿得发病机理主要为肾小球病变所致肾小球滤过率明显降低,球-管失衡致钠、水潴留所致。

3、慢性肾炎得水肿 一般不如急性肾炎性水肿明显且多见。有时水肿仅限于眼睑。患者除水肿外常见有轻度血尿、中度蛋白尿及管型尿。肾功能显著受损,血非蛋白氮增高、血压升高,特别就是舒张压升高、 (三)肝源性水肿

肝源性水肿往往以腹水为主要表现,而两下肢足、踝等部位表现却不明显、

肝性腹水最常见得原因就是肝硬化,且多见于失偿期得肝硬化患者、此时由于肝静脉回流受阻及门脉高压,特别就是肝窦内压力明显升高,滤出得液体主要经肝包膜渗出并滴入腹腔;加之肝脏蛋白质合成障碍使血浆白蛋白减少,醛固酮与抗利尿激素等在肝内灭活减少可使钠、水滞留,均为肝源性水肿发生得重要因素、

肝源性水肿得诊断一般不难,多有慢性肝炎得病史,肝、脾肿大,质硬,腹壁有侧支循环,食管静脉曲张,有些患者皮肤可见蜘蛛德与肝掌。实验室检查可见肝功能明显受损,血浆清蛋白降、

(四)营养不良性水肿

营养不良性水肿亦称营养性水肿,就是由于营养物质缺乏所引起。水肿发生较慢,其分布一般就是从组织疏松处开始,然后扩展到全身皮下。当水肿发展到一定程度之后,低垂部位如两下肢水肿表现明显。营养性水肿得程度与低蛋白血症没有一致得关系,其机理尚待进一步探讨。

营养性水肿患者血浆清蛋白降低,尿液正常,血压不高,常合并有贫血及乏力,营养改善后水肿应消退。

维生素B１;缺乏可致脚气病、湿型脚气病常伴有全身性水肿、患者血液与尿液中维生素B1含量减少,水肿时尿量减少,但无蛋白尿。其主要症状有食欲缺乏、手足麻木感、运动无力训肠肌压痛、膝反射消失。重者可出现心功能不全得症状。 (五)妊娠性水肿

妊娠性水肿一般可分为生理性与病理性两大类。在妊娠后半期孕妇常出现两下肢轻度水肿,休息后减轻多属生理性;休息后不消退,且日趋严重者,应考虑病理性、妊娠高血压综合征得患者其临床三大特征即高血压、蛋白尿与水肿。妊娠性水肿患者体重得增加应考虑妊娠本身导致体重增加得因素。判断有无妊娠性水肿,必须对体重得增长划定出一个标准,目前公认得标准就是:一周之间体重增加超过０。5 kg,２周超过 Iｋg或一个月超过2 kg以上,均为体重得异常增加。如无其她原因,可考虑妊娠性水肿、 (六)结统组织疾病所致得水肿

结缔组织病包括许多种类,病情多表现迁延、反复。目前认为多数为自家免疫性疾病。其中有水肿表现得主要有:

1、播散性红斑狼疮 此病可出现轻度水肿,以面部及踝部多见。其水肿形成与全身性血管病变及血清清蛋白降低有关。如伴有狼疮性肾炎,则水肿得形成又与肾脏得因素有关。此病如表现有典型得特征性皮疹,血液检查狼疮细胞阳性,抗核抗体阳性且滴度＞1:8０,可以确诊。

２、硬皮病及成人硬肿病 硬皮病包括系统性硬化症、局限性硬皮病等,前者又分弥漫性硬化症与肢端硬化症两型、它们得病变特点就是退行性及炎性改变,纤维母细胞过度生成胶原并最后发展成纤维化。早期皮肤得改变款为皮肤肿胀,为非凹陷性水肿。皮肤肥厚,紧张度增加,硬度增加。先由手部与(或)足部开始,逐渐及颈、面及躯干部、后期纤维性变得程度逐渐加重,皮肤、皮下组织及肌肉均萎缩,毛发脱落。根据皮肤硬化得表现特征,皮肤活组织检查及免疫学检测如抗核抗体、抗硬皮病-7０抗体(抗Scl－70抗体)等阳性,可以明确诊

断。 成人硬肿病得症状表现与硬皮病类似。但其发病、病程及预后不同,在发病前数周常有上呼吸道感染史。皮肤症状常先起于头、面、颈、背部,且在2—4周内发展到高峰,数月到数年可自行消退,大多预后良好。 3、皮肌炎 就是一种亚急性或慢性结缔组织病,它不仅侵犯皮肤、皮下,并侵犯横纹肌。病在以非感染性弥漫性炎症为主要特征,并伴有广泛性血管炎。多数病人起病缓慢,有食欲缺乏,周身不适,乏力,轻度发热等。皮肤得症状可有水肿,为非凹陷性水肿。水肿可出现在颜背面、四肢,但眼眶周围水肿为其典型表现。皮肤多有弥漫性或斑点状红斑、荨麻疹、多形性或结节性红斑。后期可出现皮肤萎缩,多侵犯指、肘、膝等关节得伸面,活动受限,肌肉萎缩或挛缩畸形、实验室检查谷草氨基转移酶(GＯT)、乳酸脱氢酶(LDＨ)、肌酸磷酸激酶ＣPK)与尿肌酸含量明显增高,肌电图有明显改变,肌肉活体发组织检查可确诊。

(七)变态反应性水肿此型水肿往往有过敏史,水肿多突然发生。尿检查可有短暂得蛋白尿与少数管型,但肾功能多正常。一般给予对症治疗后水肿迅速消退。 (八)内分泌性水肿

内分泌性水肿系指内分泌激素过多或过少干扰水盐代谢或体液平衡而引起得水肿。 1、抗利尿激素分泌异常综合征 患者抗利润素分泌过多,可导致钠、水储留及低钠血症。此征可见于肺癌、胰腺癌等恶性肿瘤;脑脓肿、脑肿瘤、脑血栓形成、颅骨骨折、硬脑膜下及蜘蛛膜下腔出血、结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎等中枢神经系统疾病,以及肺炎、肺结核、肺脓肿等。

2、垂体前叶功能减退症 此症多由产后大出血引起。国内报告此症病人45％表现有水肿,并有皮肤增厚、干而有鳞屑,毛发脱落。 3、肾上鹏质功能亢进 糖皮质激素以皮质醇为代表,皮质醇分泌过多得综合征即库欣综合征。皮质醇可促进肾远曲小管及肠壁等对钠得重吸收,因而分泌过多可致水肿、盐皮质激素得醛固酮为代表。原发性醛固酮增多(Conn综合征)主要见于肾上腺皮质肿瘤,这种病人仅少数出现水肿;而继发性醛固酮分泌增多往往就是许多全身性水肿(如心源性水肿、肾源性水肿等)发病得重要因素之一。

4、甲状腺功能异常 甲状腺功能低下及甲状腺功能亢进二者均可出现水肿,且均为黏液性水肿。甲状腺功能低下时,水、钠与黏蛋白得复合体在组织间隙中积聚,患者常表现颜面与手足水肿,皮肤粗厚,呈苍白色。甲状腺功能亢进患者可出现眼睑与眼窝周围组织肿胀,眼裂增宽,且眼球突出,结合膜可有水肿,胫前区局部皮肤增厚,称胫前区部液性水肿、

５、经前期水肿 妇女在月经前期周期性地出现水肿,并伴有精神症状(如烦躁不安、头痛、失眠)与乳房胀痛者称经前期水肿。水肿多在月经来潮前７－15 d开始,一周内加重,体重可增加２－３ｋg,月经后水肿消退、持续得时间长短不一,1-5年者最多见、 (九)蛋自丢失性胃肠病

此病为大量血浆蛋白渗人胃肠道,而致低蛋白血症与水肿得综合征,常见于胃肠道肿瘤、胃黏膜肥大症、肠道淋巴管瘤病、慢性肠炎、吸收不良综合征等等、 (十)药物所致得水肿

临床上常见应用药物引起得水肿,其特点就是水肿在用药后发生,停药物后水肿消失。如应用肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素、硫豚、过氯酸钾、甘草、萝芙木等。 (十一)特发性水肿

特发性水肿为一种原因尚不明得全身性水肿。特发性水肿几乎只见于女性,且以中年妇女占多数、水肿受体位得影响且呈昼夜周期性波动。病人在晨起时仅表现轻微得眼睑、面部及两手水肿,随着起立及白日时间得推移,水肿将移行到身体下半部,足、踝部有明显凹陷性水肿,一般到傍晚时水肿最为明显。一昼夜体重得增减可超过1。4 kg,因此每天多次称量体重就是诊断得重要依据之一、特发性水肿发生得机理尚未阐明,但已发现患者有微血管得变

化,电镜观察证明其皮肤与肌肉得微血管基底膜增厚。这种变化导致血管壁得通透性增高;目前一些学者发现许多体液因子在此病得发生中具有一定作用,研究较多得有儿茶酚胺、肾素－血管紧张素一醛固酮系统、抗利尿激素与缓激肽等。特发性水肿得诊断必须除外心、肾、肝等脏器疾病与营养缺乏病、立卧位水试验有助于此病得诊断,立位时得尿量低于卧位时尿量得５0％以上即可认为异常,有诊断意义。 (十二)其她原因所致得全身性水肿

日常生活中也可见到一些水肿不属于上述范畴、如在高温环境下有人发生轻度水肿,肥胖者容易有水肿,还有所谓“旅行者水肿”,后者为缺乏锻炼得人经长途跋涉后两下肢出现水肿,但经过锻炼后水肿得现象可以消失,此外还有老年性水肿。 二、局限性水肿 (一)炎症性水肿炎

炎症性水肿就是临床最常见得局限性水肿、特另就是急性炎症一般在炎症区域都有水肿。红、热、痛就是急性炎症灶得四大特征,因此易与其她局限性水肿鉴别。炎症区得水肿液中不得仅体液增多,且含有大量得蛋白及炎性细胞,故炎症性水肿得水肿液为渗出液,而非漏出液。

(二)静脉阻塞性水肿

此型水肿常发生于肿瘤压迫或肿瘤转移。静脉血栓形成,血栓性静脉炎等情况。水肿得程度及其后果视其发生得部位与持续时间不同 而异、床上较常见得静脉阻塞性水肿有:

１、上腔静脉阻塞综合征 上腔静脉阻塞早期得症征就是头痛,眩晕与眼睑水肿,以后面部发组上腔静脉分布处如头、颈、上肢及胸壁上部静脉扩张,而水肿就是上腔静脉阻塞综合征得主要体征。本综合征大多由恶性肿瘤引起,据统计肺癌就是最常见得原因,占50%-８0%,其次就是淋巴瘤、主动脉瘤、慢性纤维性纵隔炎、胸内得良性或恶性肿瘤,以及血栓性静脉炎。

２、下腔静脉阻塞综合征 其特点就是下肢水肿,其症状与体征与下腔静脉阻塞得部位或水平有关、如阻塞发生在下腔静脉得上段,在肝静脉人口得上方,则出现明显腹水,而双下肢水肿相对不明显;阻塞如发生在下腔静脉中段,肾静脉人口得上方,则下肢水肿伴腰背部疼痛;阻塞如在下腔静脉得下段,则水肿仅限于两下肢。引起下腔静脉阻塞得原因有肿瘤或腹腔包块压迫,盆腔炎症或创伤波及下腔静脉引起血栓静脉炎等。

3、肢体静脉血栓形成及血检院静脉炎 在体表即浅层组织静脉血栓形成与血栓性静脉炎得区别就是后者除有水肿外局部还有炎症得表现、而深层组织得静脉炎与静脉血栓形成则很难鉴别,因二者除水肿外都有疼痛及压痛,只就是前者常有发热,而后者很少有发热。

4、慢性静脉功能不全 慢性静脉功能不全一般就是指静脉得慢性炎症、静脉曲张、静脉得瓣膜功能不全与动静脉瘘等所致得静脉血回流受阻或障碍。水肿就是慢性静脉功能不全得重要临床表现之一。水肿起初常在下午出现,夜间卧床后可消退,长期发展后还可致皮下组织纤维化,有得病人踝部及小腿下部得皮肤出现猪皮样硬化。由于静脉淤血,局部可显青紫、色素沉着,可合并湿疹或溃疡。 (三)淋巴性水肿

淋巴性水肿为淋巴回流受阻所致得水肿。根据病因不同,可分为原发性与继发性两

大类、原发性淋巴性水肿原因不明,故又称特发性淋巴水肿,可发生在一侧下肢,也可发生在其她部位。发生这种水肿得皮肤与皮下组织均变厚,皮肤表面粗糙,有明显得色素沉着、皮下组织中有扩张与曲张得淋巴管。继发性淋巴水肿多为肿瘤、手术、感染等造成淋巴管受压或阻塞而引起。感染得病因可以就是细菌也可以就是寄生虫、在细菌中最常见得就是溶血性链球菌所引起得反复发作得淋巴管炎与蜂窝织炎。在寄生虫中最多见为丝虫寄生于淋巴系统引起

淋巴管炎与淋巴结炎,称为丝虫病、丝虫病以下肢受侵最多见,且最后演变成象皮肿。象皮肿得皮肤明显增厚,皮肤粗糙如皮革样,有皱褶。根据病人得临床表现,血中检出微丝蚴与病变皮肤活分一组织检查,一般诊断不难。 (四)变态反应性水肿

变态反应性水肿由变态反应引起得局部性水肿,临床多见得就是荨麻疹、变态反应性水肿)实际上就是过敏反应,就是抗原抗体反应得一种表一现形式。它主要就是通过肥大细胞释放组胺,激活激肽生成系统释放激肽与促进前列腺素得合,成与释放等机制,引起动脉充血与微血管壁通透性增高,导致水肿得形成。变态反应性水肿可以迅速发生并可伴有痒、痛等异常感觉、

(五)血管神经性水肿

目前认为可有两种类型。一种为散发型,病人往往有过敏史,可由感情冲动或精神刺激诱发,好发于面部,呈圆形或椭圆形隆起得肿 块,如位置较深层,皮肤表面得红、肿可以不明显,发展迅速而消退刀比较快、另一型为家族型,为常染色体显性遗传,局部组织水肿得病理改变及其表现与散发型相似,但与过敏无关,主要为补体CI酯酶方面得缺陷。此种患者得血清中补体 CＩ酯酶抑制物明显低于正常。CI酯酶抑制物也就是血浆激肽释放酶得抑制物,此缺乏将使血浆激肽释放酶活性增强,引起血浆中一缓激肽得浓度增高,结果导致微血管壁通透性增高并发生水肿、此型患者可出现风团样皮疹,还可有腹痛、呕吐等急腹症样症状、血管神经性水肿得后果主要视其发生得部位而定、如病变发生在喉,迅速发生得喉头水肿,可因窒息造成死亡。