条形码
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9CM*3CM
<纳税人盖公章区>
固 体 废 物 基 础 信 息 采 集 表
纳税人名称：
统一社会信用代码（纳税人识别号）：
一 、 基 本 情 况 *所在行政区划 *所在街道乡镇 *环境保护主管部门 主管税务所 （ 科、分局） -- 二 、 固 体 废 物 产 生 情 况 序号 1 2 *固体废物类别 固体废物名称或危险废物代码 固体废物描述 三 、 固 体 废 物 污 染 防 治 设 施 1 、合规综合利用设施 设施编码 设施名称 综合利用固体废物名称或综合利用危险废物代码 综合利用固体废物来源 综合利用产物 综合利用方式 综合利用能力 （ 吨/年） 2 、合规处置设施 设施编码 设施名称 处置固体废物名 称或处置危险废物代码 处置固体废物来源 处置方式 处置能力（ 吨/年） 3 、合规贮存场所（ 设施） 设施编码 场所（ 设施） 名称 场所（ 设施） 基本情况 贮存固体废物名称或贮存危险废物代码 贮存容量（ 吨） 四 、 接 受 或 转 出 外 单 位 处 理 情 况 序号 类型 接受或转出单位名称 统一社会信用代码 接受或转出固体废物名称（危险废物代码） 处理方式 资质合法性说明 联系人及联系电话 合同期止 表单说明
1.本表用于固体废物的基础信息采集。表内带*的为必填项。
2.“所在行政区划”：填写固体废物产生地所在的行政区，应具体到县（旗、区）。 3.“所在街道乡镇”：填写固体废物产生地所在街道乡镇。 4.“主管税务所（科、分局）”：该项由税务机关填写。
5.“固体废物类别”：按行单项填写“煤矸石”、“尾矿”、“危险废物”、“冶炼渣”、“粉煤灰”、“炉渣”、“其他固体废物（含半固态、液态废物）”。海洋工程纳税人排放生活垃圾的，填写“生活垃圾-海洋工程”。
6.固体废物名称或危险废物代码”：固体废物类别为 “其他固体废物（含半固态、液态废物）”的，填写其他固体废物的具体名称；固体废物类别为“危险废物”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家危险废物名录中的相应代码填写。
7.“固体废物描述”：描述固体废物的类型、来源、危害特性等。
8.“设施编码”：按照环境保护主管部门确定的设施编码区别不同固体废物分行填写。 9.“设施名称”：分别填写综合利用、处置或者贮存设施的具体名称。
10.“综合利用固体废物名称或综合利用危险废物代码”：按行单项填写“煤矸石”、“尾矿”、 “冶炼渣”、“粉煤灰”、“炉渣”； 属于“其他固体废物（含半固态、液态废物）”的，应填写具体名称；属于“危险废物”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家危险废物名录中的相应代码填写；海洋工程纳税人综合利用生活垃圾的，填写“生活垃圾-海洋工程”。
11.“综合利用固体废物来源”：填写“内部产生”或“外部转入”。
12.“综合利用方式”：填写“金属材料回收”、“非金属材料回收”、“能量回收”或“其他方式”。 13.“综合利用能力（吨/年）”：填写该设施的设计利用能力。 14.“处置方式”：填写“焚烧”、“填埋”或“其他方式”。 15.“处置能力（吨/年）”：填写该设施的设计处置能力。
16.“场所（设施）基本情况”：简述场所（设施）的具体位置、类型和贮存方式等。 17.“贮存容量（吨）”：填写贮存场所（设施）的设计贮存容量。 18.“类型”：填写“接受”或“转出”。
19.“接受或转出单位名称”：填写接受或转出处置、综合利用固体废物的单位名称。“类型”栏填写“接受”的，应填写转出单位名称；“类型”栏填写“转出”的，应填写接受单位名称。
20.“处理方式”：填写“焚烧”、“填埋”、“综合利用”或“其他方式”。
21.“资质合法性说明”：可填写环评批复、三同时验收、排污许可、危险废物经营许可证等证书编号或文件编号。 22.“合同期止”：填写接受或转出外单位处置、综合利用固体废物合同的终止时间。
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固体废物基础信息采集表
