对体外生命支持组织的抗凝指南解读
邓 丽，刘宏宇，李 欣
【期刊名称】中国体外循环杂志 【年(卷),期】2017(015)002 【总页数】4
【关键词】[关键词]：体外生命支持；抗凝；指南 ·专家论坛·
过去的50年中，体外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)相关设备和技术得到了很大程度的提高。但是，组织相容性、炎性反应和凝血激活导致出血以及血栓并发症还未得到有效解决。在ECLS期间, 为了抑制凝血活性、阻止血栓形成，必须进行抗凝治疗。最佳抗凝是最小程度的减少血栓形成，最大程度的保留内源性促凝活性减少患者出血。但实际上维持这种平衡是非常困难的。作者根据2014年Extracorporeal Life Support Organization(ELSO)网站发布的抗凝指南进行重点解读，希望对广大ECLS工作者有所帮助[1]。
1 ECLS前的血液检测
符合ECLS的适应证的患者，应进行血液检测获得相关信息，检测包含血常规(CBC)，凝血酶原时间/国际标准化比率(PT/INR)，部分凝血酶原时间(APTT)，纤维蛋白原(Fibrinogen)，D-二聚体(D-dimer)，激活凝血时间(ACT)，抗凝血酶(AT)，血栓弹力图/旋转血栓弹力描记法(TEG/ROTEM)。如患者已经表现出凝血功能障碍，建议输入冰冻血浆(FP)，血小板(Plt)，冷沉淀以及维生素K来纠正凝血功能异常，这有利于后期的抗凝管理。
2 ECLS管路预充
红细胞以及新鲜FP可选择性应用于ECLS管路预充，每单位红细胞添加50～100 U肝素。紧急情况下可以先使用晶体预充，然后根据红细胞比容(Hct)结果进行调整。在未明确是否需要成分输血前可根据经验输注FP(10～20 ml/kg)和Plt(10～20 ml/kg)。
3 最佳肝素给予方式
肝素是ECLS中最常用的抗凝剂。其抗凝效果由两个内源性的抗凝剂相互作用来调节：AT和组织因子途径抑制物(TFPI)。肝素与AT-III相结合加速抑制凝血因子。肝素能抑制已形成的凝血酶，但是不能预防凝血酶的形成也不能抑制已结合纤维蛋白的凝血酶。
3.1 肝素弹丸式注射 ECLS插管时，给予肝素50～100 U/kg，然后持续泵入。如存在出血、近期接受过体外循环手术，无论是否经过鱼精蛋白中和都应调整相应肝素泵入剂量。建议患者做抗-Xa因子活性实验(手术室或者ICU)来评估肝素残留情况。
3.2 最小及最大肝素剂量范围 严重出血或刚接受心脏手术的患者不要立即启动肝素。给予20～50 U/(kg·h)肝素一般可维持ACT范围为180～220 s。输入Plt、尿量增加、使用肾替代治疗等，应增加肝素用量来维持目标ACT值。婴幼儿由于自身特殊凝血状况会使ACT值过高或者过低，导致抗凝过度的出血或者抗凝不足的血栓形成。因此，在一些新生儿/婴幼儿ECLS中心已采取最小肝素剂量10～20 U/(kg·h)以及最大肝素剂量40～50 U/(kg·h)剂量区间，而不完全按照ACT值来调整肝素剂量。
3.3 补充AT AT由肝脏产生，是所有丝氨酸蛋白酶内源性抑制剂(VIIa 蛋白质C除外)，其主要的抗凝作用通过抑制凝血酶和凝血因子Xa 来实现。ECLS下肝
素抗凝最佳AT水平仍不明确。同儿童以及成人相比，婴幼儿有较低的AT活性和抗原水平。婴幼儿和儿童ECLS中肝素需求增加。肝素剂量超过35～40 U/(kg·h)仍出现抗凝不足，应考虑获得性的AT功能缺陷而导致患者肝素抵抗。如果可以确认AT活性低(AT活性低于30%～80% 或是有临床证据发现肝素效应下降，或存在低水平ACT、低抗Xa因子水平并且高岭土与肝素酶TEG检测肝素效应不足)，那么应该考虑补充AT浓缩物(血浆分离或者重组)。由于存在增加肝素抗凝效应的风险，因此输注AT浓缩物应降低肝素用量。对可疑或者确定低水平AT患者给予输注新鲜FP,然而，给予标准剂量的FP不易获得足够量的AT水平，主要是因为FP中的AT浓度只有(1 U/ml)。由于缺乏相关研究数据，因此在危重儿童中使用AT浓缩物的临床预后仍不清楚。
4 肝素监测
由于“标准化”的问题，每一种抗凝监测指标都有一定的局限性。因此找出最适合自己中心和患者的肝素监测方法是非常重要的。
4.1 ACT监测 ACT目前仍是ECLS下监测肝素最常用、有效的检测方式之一。ACT方便、快捷反应整体凝血功能。但其结果受多种因素影响，例如低体温、血液稀释、贫血、低纤维蛋白原血症、血小板减少症以及凝血因子缺陷等。不同ACT设备也呈现出结果的差异性。
4.2 抗-Xa监测 除了ACT监测外，建议采用抗-Xa因子活性(抗-Xa)实验作为检测和调整管理肝素以及最低剂量低分子肝素治疗的金标准。抗-Xa因子检测的不是肝素的浓度，而是基于肝素催化AT抑制Xa因子的能力来检测肝素的效果。抗-Xa因子实验不受凝血功能障碍、血小板减少以及稀释的影响，实验检测中不需要加入任何外源性AT，随着肝素剂量增加而抗-Xa因子浓度没有相应增加
对体外生命支持组织的抗凝指南解读
