北京协和医院 史冬雷
写在课前的话
临床常见的困难伤口主要包括外伤软组织缺损、输液外渗、延迟愈合的手术切口、外科引流管伤口、癌性伤等，不同的困难伤口有各自的特点。通过本课程学习，您将充分掌握临床常见的各种困难伤口的护理措施。
一、外伤软组织缺损的护理 （一）基本概念
外伤软组织缺损是指由于外伤如碾压、挫裂伤、撕脱伤导致大面积软组织缺损，常合并有严重污染。
（二）外伤性软组织缺损的特点
外伤性软组织缺损的特点为：范围大、深度深、出血多、渗液多、疼痛严重、易感染、难愈合。
（三）GustiloⅢ度分型
1.Ⅰ度：伤口长度小于1cm，骨折尖端刺破皮肤，无碾压伤，污染和软组织损伤较轻。 2.Ⅱ度：伤口长度大于1cm，软组织损伤较广泛但无撕脱伤，有轻度或中度碾压挫伤，伤口有中等度污染，中等度粉碎性骨折。
3.Ⅲ度：软组织广泛损伤，有严重碾压伤，伤口重度污染，粉碎性骨折。Ⅲ度分以下三型：
（1）ⅢA型：创面有足够软组织覆盖骨折部位。
（2）ⅢB型：有广泛软组织损伤、缺损，清创后需用皮瓣覆盖创面。 （3）ⅢC型：伴有需要修补的动脉损伤。 （四）外伤性软组织缺损的修复过程
1.防御阶段（或称炎症阶段）：是人体对损伤伤口的即刻反应，主要是止血和炎症。结果为控制出血和建立一个清洁的伤口床。清洁伤口的炎症阶段大约持续3天左右；坏死和感染伤口的炎症阶段延长，伤口愈合会延迟。
2.增生阶段（或称成纤维细胞增殖阶段）：此阶段软组织的缺损由新生肉芽组织填充，主要成分是肉芽和上皮。二期愈合伤口，此阶段也可发生收缩以减少缺损的面积。
3.成熟阶段（或称修复阶段）：是全层伤口愈合的最后阶段，从伤口闭合开始可持续1年或更长。成熟阶段伤口易再破溃，因此愈合后保护很重要。
（五）外伤性软组织缺损的处理
对于外伤性软组织缺损，在不同时期分别应采取什么样的处理措施？
1.早期处理
（1）清创，应在伤后6～8小时内完成。切除已失去活性的组织，用大量生理盐水冲洗创面，清除坏死组织碎片、异物和细菌。
（2）如果有骨折先复位和固定。 （3）修复需要重建的血管、神经、肌腱。 （4）按负压封闭引流技术原则覆盖和封闭创面。 2.非外科/保守处理：
（1）清洗：生理盐水冲洗伤口。对严重污染或感染或坏死组织的伤口，可先用双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗。
（2）清创：对有腐肉和坏死组织的伤口，选择自溶清创和保守性锐器清创相结合的方法。
（3）敷料选择：炎症阶段选择吸收性敷料或消炎抗菌敷料。增生阶段选择水胶体糊剂敷料或藻酸盐敷料促进组织愈合，上皮化阶段使用水胶体片型敷料促进上皮化。
（4）效果评价：伤口愈合率%=（处理前伤口面积－处理后伤口面积）÷处理后伤口面积×100%。研究认为，如果伤口愈合率＞40%，预示伤口能够通过保守处理而愈合。缩短愈合时间是伤口治疗的全球金标准。
二、输液外渗伤口的护理 （一）基本概念
在静脉输液治疗过程中或完成治疗后，由于各种原因的液体外渗，导致局部组织变性坏死所致的软组织缺损，形成输液外渗伤口。
（二）输液外渗伤口形成的原因 1.局部原因
血管脆性增加或毛细血管通透性增高、末梢血液回流障碍导致局部药物浓度过高刺激内皮细胞。
2.全身因素
血液系统疾病、休克、血管疾病（血管炎、脉管炎、静脉曲张等）、心肺疾病（心功能衰竭、呼吸衰竭等）、高龄、久病卧床、长期输液治疗、极度消瘦、营养不良、肿瘤晚期、自身免疫性疾病等容易发生输液外渗伤口。
3.药物因素
（1）药物酸碱度刺激：如皂碱类药物。
（2）药物本身可强烈收缩或扩张血管：如血管活性药物。 （3）药物本身毒性大：如肿瘤化疗药物。
（4）药物渗透压高：如各类脱水剂（20%甘露醇、50%葡萄糖等）。
4.环节因素
静脉穿刺导致内皮细胞损伤、输液速度快、液体温度低、室内温度低等。 （三）输液外渗伤口的特征
输液外渗伤口的特征是疼痛、肿胀、皮肤组织早期发红，伴或不伴有水疱，逐渐变为苍白、褐色或黑色，组织变性到坏死，形成全层伤口，严重者伴有肌腱、血管外露。
（四）输液外渗伤口的处理 1.输液外渗的早期处理
早期处理的原则为：立即停止原位输液，拔针前回抽；局部封闭；化疗液体渗漏禁止热敷要冷敷；抬高患肢；保护肿胀区皮肤免受损伤。
输液外渗伤口的早期处理原则不包括（）
A. 停止原位输液，拔针前
回抽 B. 局部封闭
C. 化疗液体渗漏应热敷 D. 抬高患肢
正确答案：C
解析：化疗液体渗漏禁止热敷要冷敷，因为热敷会促使组织进一步肿胀、坏死，所以答案选C。
2.坏死伤口（褐色或黑色）的处理 （1）清创采用自溶清创； （2）管理渗液和保护周围皮肤；
（3）使用吸收性敷料，如藻酸盐敷料、泡沫敷料等。 3.感染伤口的处理
处理原则是清洁伤口、控制感染。清洁主要用双氧水和生理盐水冲洗，控制感染一般用银离子敷料。
三、术后延迟愈合伤口的护理 （一）概念
外科手术按手术的部位或脏器的不同，愈合的时间也有所不同，因此，手术拆线的时间也不一致，但一般不超过14天。一旦到规定时间拆线后，发现伤口的某一部分并未愈合，甚至整个切口都愈合不良。
（二）切口延迟愈合的原因 1.全身因素的影响
（1）高龄；
（2）肥胖：脂肪层过于肥厚，手术采用电刀进腹，很易造成脂肪液化； （3）营养状况不佳；
（4）新陈代谢紊乱的疾病：如糖尿病、肾功能衰竭、痛风等疾病； （5）药物的使用：化疗药物，类固醇药物等。 2.局部因素的影响
（1）切口感染：局部出现红、肿、热、痛及脓性分泌物或渗出液，甚至伤口有异味出现，患者体温升高、血常规检查白细胞总数增多、中性粒细胞增高。
（2）局部伤口干燥：患者手术时，由于医生用电刀切割皮肤温度控制不当致使伤口过于干燥、烧灼、细胞变性、坏死、发黑、结痂而延缓了伤口愈合，甚至造成局部伤口部分层面裂开。
（3）局部伤口缝合不当：伤口缝合过紧、过密可使局部血液循环阻碍；缝合得过疏，切口间存在间隙，使组织液从间隙内渗出，影响伤口愈合。
（三）常见临床表现
1.全身症状：感染可出现发热、畏寒、甚至寒战、高热等全身感染的症状。实验室检查白细胞总数增加，中性粒细胞比例增高。
2.切口局部症状：一般在术后3天出现局部症状，切口外观呈红色，或部分呈紫色，压之有渗出液，呈浅红色，混浊。切口局部略有脓肿，挤压后有疼痛，如有感染，则有时伤口有异味。
（四）治疗原则
1.术后24h应密切观察切口的情况，包括有无出血、渗液、伤口对合情况，及早发现伤口愈合不良的情况。
2.如果发现伤口肿胀、渗出较多，可用消毒纱布挤压伤口，观察伤口有无渗出、渗出液的色、质、量。
3.渗出液较多的伤口应在局部用盐水纱条或藻酸盐敷料条从二针间的间隙中进行引流。
4.如有必要可拆除部分缝线，观察切口是否与腹腔贯通，并仔细检查切口底部（伤口床）的情况，作进一步处理。
5.观察全身症状，包括体温、血象等。 6.保护性抗生素使用，预防细菌感染。
7.伤口渗出液可作细菌培养和药敏试验，为治疗提供依据。 8.根据伤口的评估情况，选择伤口处理的方法。
9.切口用生理盐水清洗。如延迟愈合的切口清洁、红润、肉芽组织生长良好，可考虑二期缝合或用蝶形胶布将切口拉合，促进其早日愈合。
10.延期愈合的切口，若较大、渗液较多、感染严重、可按慢性伤口
处理原则采用湿性
（五）病例
1.病例1：图中为肝癌右半肝切除术后8天的患者，特点为：腹水渗出（++++），浸湿敷料、腹带、衣褥，换药q4h，伤口瘘道与腹腔相通，基底肉芽苍白，停止生长。传统方法纱条填塞，二次手术清创缝合，静脉应用营养制剂、白蛋白。伤口换药3天，3天内主要使用清创胶、脂质水胶体、藻酸盐填充条和渗液吸收贴，每天换药一次，伤口换药3天后病人舒适感增加，而且医患均乐于接受。换药6周伤口完全愈合。
2.病例2：胰腺癌行胰体尾切除术后16天的伤口，主要使用了清创胶和藻酸盐填充条处理，隔日换药一次。如伤口形成脓肿，应拆除部分或全部缝线；如脓肿位于腱膜之下，应将腱膜缝线拆除，充分引流排尽脓液。换药5天后，二期缝合出院，1周后门诊拆线，完全愈合。
四、外科引流管的护理
外科常见的引流管有胃肠减压腹腔引流、胸腔闭塞引流、乳腺术后的负压引流、留置导尿管引流和各种造口引流。
（一）引流的目的
1.预防严重感染：急诊腹腔外伤，选择性的大手术污染比较严重，手术区内渗血较严重，可能会有积血；
2.降低局部压力：如胆道术后T管引流； 3.预防吻合口瘘；
4.促进脏器功能恢复：如胸腔闭式引流，可促进肺的早日膨胀，尽早恢复肺功能。 （二）引流管的护理
愈合的方法处理。
对外科引流管应采取什么样的护理措施？对引流管周围皮肤应如
何护理？
1.妥善固定； 2.保持引流通畅；
3.严密观察引流液，避免逆行感染；
4.引流管需经常挤压，放置时间过长者更换引流管； 5.合适体位，保持引流畅通。 （三）引流管周围皮肤护理
1.保护引流管周围的皮肤，避免引流液的刺激，可使用皮肤保护膜、保护粉等。 2.可用无菌的伤口敷料如水胶体敷料。
3.严密观察引流管周围皮肤的情况，观察有无皮肤过敏，或皮肤感染。
临床常见慢性伤口的护理
