2024狂犬病暴露预防处置专家共识
狂犬病是由狂犬病病毒属病毒感染引起的以中枢神经系统症状为主的一种动物源性传染病，病死率几乎100％。全球每年狂犬病死亡例数约59 000例，主要发生在亚洲和非洲，我国为狂犬病流行国家。我国狂犬病暴露就诊人群以Ⅱ级和Ⅲ级暴露为主。
规范的狂犬病暴露后预防（post exposure prophylaxis，PEP）处置可几乎100％预防发病。中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组狂犬病疫苗工作组及特邀专家，参考WHO的2024年狂犬病疫苗立场文件及国内外相关研究进展，就狂犬病暴露预防处置达成专家共识。
一、PEP的处置建议
暴露的定义：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。罕见情况下，器官移植和气溶胶吸入（实验室操作狂犬病病毒含量很高的材料或进入狂犬病蝙蝠密度高的洞穴时）也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。规范的PEP处置可几乎100％预防发病。处置失败的病例相对罕见，主要是由于处置不
及时、不规范或病例存在免疫功能缺陷等影响免疫应答的情况。
PEP处置的内容包括：尽早进行伤口局部处理；尽早进行狂犬病疫苗接种；必要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂。判定暴露分级后，在充分告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。详见表1。
表1 狂犬病暴露分级和预防处置原则
注：a当判断病例存在严重免疫功能缺陷等影响疫苗免疫效果的因素时，Ⅱ级暴露者也应该给予狂犬病被动免疫制剂
（一）伤口处置
伤口处置的目的是尽可能清除伤口中的狂犬病病毒和细菌。局部伤口处理越早越好，包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。如需要，可先给予局部麻醉以减轻清洗或消毒时的疼痛。应根据具体情况使用抗菌素。
1．伤口冲洗：
用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗伤口约15 min。如条件允许，建议使用国家二类医疗器械资质的狂犬病暴露专业冲洗设备和专用冲洗剂对伤口内部进行冲洗。
冲洗时应避免水流垂直于创面，应让水流方向与创面成一定角度，以提高冲洗效果并减少冲洗导致的组织损伤。对于污染严重和就诊延迟（超过6 h）的病例，建议冲洗的同时用无菌棉球或无菌纱布擦拭创面以利于更彻底的清除创面表面附着的污染物。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。
2．消毒处理：
彻底冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。
3．清创与缝合：
清创前，应仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、神经、骨骼等深部组织损伤，并避免异物残留于伤口内。对需要注射被动免疫制剂且清创后需缝合的伤口，应在完成被动免疫制剂局部浸润注射后予松散缝合（避免缝合张力过大影响被动免疫制剂在伤口中的弥散）。
动物致伤伤口具有伤情复杂、软组织损伤严重、细菌感染率高等特点，应谨慎缝合。伤口是否进行Ⅰ期缝合需要综合考虑多方面因素，如受伤时间、致伤动物、受伤部位、伤口的污染程度、病例的基础健康状况以及医务人员的临床经验等。
对于存在高感染风险因素的病例应避免Ⅰ期缝合，包括就诊延迟（超过6 h）、不易冲洗清创的穿刺伤、贯通伤、累及手足部位的伤口、伴有广泛软组织缺损的伤口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病例等。此类伤口应充分冲洗、清创、开放引流，可
用透气性敷料覆盖创面，伤口内可放置引流条或引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出，3~5 d后根据伤口情况决定是否延期缝合。
对于手、足部位的犬咬伤，以往认为缝合后感染率高而不宜Ⅰ期缝合，但有研究发现如果做到彻底清创，发生在肢体的犬咬伤进行Ⅰ期缝合后的效果满意，因此对发生在6 h以内的犬咬伤，如果能做到彻底清创，均可考虑清创后Ⅰ期缝合，特别是头面部的伤口，对于美观的需求较高，并且头面部供血丰富，应当更积极进行Ⅰ期缝合。
猫咬伤的伤口类型多为小而深的穿刺伤，易于感染，除头面部的伤口外，应尽量避免Ⅰ期缝合，可考虑延期缝合。被病例咬伤产生的伤口，除位于头面部外，均不建议进行Ⅰ期缝合。病例自我伤害造成的伤口感染率不高，发生在6 h以内的伤口在清创满意的情况下，均可考虑Ⅰ期缝合。
如果就诊时伤口已缝合且无明确感染征象（伤口及周围组织无红肿、皮温高，无浆液性或脓性渗出等），原则上不主张拆除缝线。若缝合前未按需注射被动免疫制剂，且在首剂疫苗接种7 d内，应在伤口周围补充浸润注射。如果已经缝合的伤口出现感染征象，可考虑拆除部分或全部缝线敞开伤口以利于引流。
动物致伤涉及骨科、耳鼻喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外
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