多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识（2024）
一、概述多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome, PCOS)又称Stein-Leventhal综合征,由Stein和Leventhal于1935年首次报道,是由遗传和环境因素共同导致的常见内分泌代谢疾病。在育龄妇女中,其患病率约为5%~10%,常见的临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊样表现等,可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常,是2型糖尿病、心脑 血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素。二、流行病学PCOS的患病率因其诊断标准、种族、地区、调查对象等的不同而不同,高发年龄段为20~35岁。根据2003年鹿特丹诊断标准,我国育龄期妇女的患病率为5.6%。三、病因学PCOS的发病机制目前尚不明确,与遗传及环境因素密切相关,涉及神经内分泌及免疫系统的复杂调控网络。(一)遗传因素PCOS与遗传有关,有家族聚集性,患者一级亲属患PCOS的风险明显高于正常人群。家系分析显示,PCOS呈常染色体显性遗传或X染色体连锁显性遗传,但不完全遵循孟德尔遗传定律。PCOS是一种多基因病,目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子相关基因等。(二)环境因素环境因素参与了PCOS的发生、发展。宫内高雄激素环境、环境内分泌干扰物如双酚A、持续性有机污染物如多氯联苯(PCBs)、抗癫痫药物、营
养过剩和不良生活方式等均可能增加PCOS发生的风险。四、临床表现(一)月经异常及排卵异常月经异常可表现为周期不规律(即初潮2年后仍不能建立规律月经)、月经稀发(即周期逸35d)、量少或闭经(停经时间超过3个以往月经周期或逸6个月),还有一些不可预测的出血。排卵异常表现为稀发排卵(每年逸3个月不排卵者)或无排卵。(二)高雄激素的临床表现1.多毛:上唇、下颌、胸背部(包括乳晕)、下腹部(包括脐周及脐中线)、大腿内侧可见较粗的体毛,阴毛呈男性型分布,mFG评分中国人群大于4分,即提示多毛。2.痤疮:大约
25%~35%PCOS患者伴有痤疮,而83%女性严重痤疮患者是PCOS。伴有高雄激素表现的痤疮多见于青春期后痤疮,皮损表现为粉刺、丘疹、脓疱和结节,好发于面部中下1/3处,常伴有明显皮脂溢出和月经前期加重,用Pillsburg四级改良分级法将痤疮严重程度分为玉鄄郁级。3.脱发:常表现雄激素源性脱发,头发从前额两侧开始变纤细而稀疏,逐渐向头顶延伸,但前额发际线不后移。4.男性化体征:声音低沉,喉结突出,女性第二性征逐渐减退与消失,如乳房变小、阴蒂增大。(三)胰岛素抵抗相关的代谢异常1.肥胖:PCOS患者肥胖的患病率为30%~60%,以腹型肥胖为主。我国有34.1%~43.3%的PCOS患者合并肥胖。2.黑棘皮病:它是高胰岛素血症在皮肤的表现, 是高代谢风险的临床标志之一。多发生于颈部、腋窝、腹股沟以及乳房下方,皮肤表现为绒毛状角化过度及灰棕色色素
沉着。3.糖调节受损(IGR)/2型糖尿病:IGR包括空腹血糖受损(IFG)及糖耐量受损(IGT),PCOS患者以餐后血糖升高为主,IGT的风险显著高于年龄和BMI匹配的女性。流行病学调查显示,PCOS患者中IGT发生率约为35%,2型糖尿病发生率约为10%。4.脂代谢异常:约70%的PCOS患者存在脂代谢异常,主要表现为三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)以及非高密度脂蛋白(nHDL)升高;与年龄、体重指数(BMI)匹配的对照者相比,非肥胖型PCOS患者也存在低HDL、高极低密度脂蛋白(VLDL)和高LDL的特征。5.非酒精性脂肪肝(NAFLD):PCOS患者较年龄和体重匹配的正常妇女更易患NAFLD,且病理评分更高。高雄激素血症的PCOS患者较非高雄激素血症的PCOS患者更易发生NAFLD。6.高血压:PCOS患者常以收缩压升高为主,30岁以后其发病率开始增加,30~45岁达到正常同龄人的3~5倍,绝经后期亦是正常人群的3倍。7.心血管疾病风险:随着年龄的增长,PCOS患者心血管疾病风险显著升高。PCOS患者血管功能不良与肥胖相关。此外,与年龄和BMI匹配的非PCOS患者相比,PCOS患者中颈动脉内膜中层增厚、冠状动脉钙化以及轻度主动脉钙化更为显著。(四)代谢紊乱对女性生殖功能及围产期的影响
肥胖和胰岛素抵抗被认为可以破坏窦卵泡的发育,干扰下丘脑鄄垂体鄄卵巢轴,导致慢性不排卵。研究显示,肥胖PCOS
患者不孕率更高,而且对诱导排卵的药物反应性差,胚胎质量也差,体外受精(IVF)移植成功率、怀孕率、活产率均低,流产率高,妊娠并发症多。另外,孕前期和孕早期的胰岛素抵抗会增加患者孕期糖尿病、高血压和先兆子痫的发生率,导致胎盘功能不全、流产、先天畸形、早产、死产,首次剖宫产率升高,新生儿并发症增多,同时胎儿成年后出现肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病的风险增加。有研究显示,血浆和卵泡液中硬脂酸、油酸的浓度与卵母细胞的发育能力和不良的妊娠结局有关。五、诊断及鉴别诊断(一)诊断依据1.病史询问:患者月经情况(初潮时间、月经周期、月经量等),有无高雄激素血症临床表现(多毛、痤疮等),代谢异常情况(肥胖、糖尿病、高血压等),目前是否有生育要求,既往有无不孕病史及不良妊娠史,饮食和生活习惯,家族中是否有肥胖、糖尿病、高血压、冠心病患者以及女性亲属是否存在月经异常、不良生育史和妇科肿瘤病史,都需仔细询问。2.体格检查:测定身高、体重、腰围、臀围、血压, 评估多毛和痤疮,检查有无甲状腺肿大,评估乳房发育情况(Tanner分级),并了解有无挤压溢乳,是否有萎缩纹、黑棘皮病及阴蒂肥大。3.实验室检查:(1)生殖轴的评估:淤高雄激素血症的评估:目前没有适用于临床广泛开展的精准评估方法,最常用的是测定血清总睾酮水平。由于不同单位测定的方法和参考范围不同,如果测定值高于当地女性参考范围的正常上限即可考虑高雄激素血症。PCOS患者血清总睾酮正
常或轻度升高,通常不超过正常上限的2倍,可伴有雄烯二酮升高,硫酸脱氢表雄酮(DHEA鄄S)正常或轻度升高。若有条件,建议同时测定性激素结合球蛋白(SHBG),计算游离雄激素指数(FAI)=[总睾酮(nmol/L)×100/SHBG(nmol/L)], 能更好地反映体内活性睾酮的水平,FAI正常值为0.7~6.4。于黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇:月经第2~5天或B超未见优势卵泡时进行测定。部分PCOS患者可伴有LH/FSH比值≥2。盂抗苗勒激素(AMH):若有条件,建议检测AMH 以协助诊断,PCOS患者的血清AMH水平较正常增高。(2)其他内分泌激素测定排除相关疾病(详见鉴别诊断):甲状腺功能、肾上腺皮质功能、血清催乳素、血清17-羟孕酮(17-OHP)等。(3)代谢风险和心血管疾病风险评估:①葡萄糖耐量试验(OGTT) 胰岛素释放试验(IRT)测定:推荐5点法(0、30、60、120、180min)。②其他指标:血脂、肝功能、肾功能、C反应蛋白、同型半胱氨酸、心电图、颈动脉超声,若有条件可行体脂率分析。4.子宫及附件超声检查:超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。月经周期的第3~5天(月经规律者)或无优势卵泡状态下行超声检查,稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现,应在以后周期进行复查。推荐腔内超声检查,无性生活者需经直肠超声检查、有性生活者经阴道超声检查。需注意的是卵巢多囊(PCO)并非PCOS所特有。正常育龄妇女中20%~30%可有PCO,PCO也可见
多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识(2024)
