入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称： 查验儿童所在班级： 查验人员：
疫苗接种情况 姓名 出生 日期 家庭地址 (联系方式) （补）办证时间 卡 介 苗 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 脊灰疫苗 百白破或白破 麻疹 乙肝疫苗 流脑疫苗 备乙脑疫苗 注 1 / 4 注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。学校填写本表并保存。
入托、入学查验接种证工作统计表
幼儿园名称 幼儿园新生数 有接种证 (人数) 合计 填报单位： 填报人： 填报时间： 年 月 日 脊灰＜3 (人数) 百白破＜ 4(人数) 麻疹＜ 2 (人数) 乙肝＜3 (人数) 流脑＜2 (人数) 乙脑＜ 2 (人数) 辍学和转学 学生数 注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
入学查验接种证工作统计表
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填报单位： 填报人： 填报时间： 年 月 日
学校名称 小学一年级、学前班学生数 接种证 (人数) 脊灰＜4 (人数) 百白破＜4(人数) 麻疹＜2 (人数) 乙肝＜3 (人数) 流脑疫苗＜ 4(人数) 乙脑疫苗＜2(人数) 白破=0 （人数） 辍学和转学学生数 合计 注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
黄冈市免疫规划疫苗免疫程序
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疫 苗 名 称 年（月）龄 卡介苗 出生时 1月龄 2月龄 3月龄 4月龄 5月龄 6月龄 8月龄 9-18月龄 18-24月龄 3岁 4岁 6岁
乙肝疫苗 第1剂 第2剂 第3剂 脊灰疫苗 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 百白破三联 疫苗 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 麻疹疫苗 第1剂 第2剂 流脑疫苗 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 乙脑疫苗 第1剂 第2剂 白破 二联 疫苗 第1剂 1剂 4 / 4
预防接种登记表.doc
