栽植前场地清理 报验申请表
工程名称：梅山湖路延伸段-绿化工程 编号：
致： 省建设监理 监理公司 我单位已完成了 K3+890.450~K4+383.983段绿化栽植前场地清理 工作，现上报该申请表，请予以审查和验收。 附件： 栽植前场地清理检验批质量验收记录 隐蔽工程验收记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
本表一式三份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。 园林工程用表
栽植前场地清理检验批质量验收记录
单位 工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 / 质量验收规的规定 梅山湖路延伸段-绿化工程 中铁十局 分项 工程名称 专业工长 栽植前场地清理 汪龙年 验收部位 项目经理 K3+890.450~K4+383.983 田猛 《园林绿化工程施工及验收规》（CJJ82-2012） 分包负责人 / 施工 班组长 监理（建设） 单位验收记录 施工单位检查评定结果 有各种管线的区域、建（构）筑物周边的4.1.4条 符合规规定要求 1 符合要求 整理绿化用地应完工第1款 验收合格后进行。 现场的渣土、废料、主4.1.4条 2 杂草、树根及其有害符合规规定要求 符合要求 控第2款 污染物应清除干净。 项对清理的废弃构筑目 物、工程渣土、不符3 合栽植土理化标准 符合规规定要求 符合要求 的原状土应做好测量记录、签认。 场地标高及清理程4.1.4条 4 符合规规定要求 符合要求 度符合要求 第4款 填垫围不应有坑洼、4.1.4条 一 1 符合规规定要求 符合要求 积水 第5款 般 项 对软泥和不透水层应4.1.4条 2 符合规规定要求 符合要求 目 进行处理。 第6款 经自检验收，主控与一般项目均符合图纸设计及《园林绿化工程施工及验收规》（CJJ82-2012）要求，自检合格。 施工单位 检查结果结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收记录 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 隐蔽工程验收记录
工程名称 监理单位 施工单位 主控项目 一般项目 检 查 梅山湖路延伸段-绿化工程 省建设监理 中铁十局 符合规规定要求 符合规规定要求 分部(子分部)工程名称 分项工程名称 验收部位 苗木种植 栽植前场地清理 K3+890.450 ~K4+383.983 简图： 说 明 或 简 图 容 以上项目已经我单位自检完毕。请建设、监理单位于 年 月 日前来现场检查核。 检 查 验 收 意 见 参 加 检 查 人 员 签 字 □ 同意隐蔽 □ 不同意，整改后重新报验 质量问题： 监理工程师： 施工单位项目 专业质量检查员： （建设单位项目技术负责人）： 注：本页无法绘图时，必须另加附图。 园林工程用表
栽植前场地清理 报验申请表
工程名称：梅山湖路延伸段-绿化工程 编号：
致： 省建设监理 监理公司 我单位已完成了 K4+383.983~K4+738.879段绿化栽植前场地清理 工作，现上报该申请表，请予以审查和验收。 附件： 栽植前场地清理检验批质量验收记录 隐蔽工程验收记录 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
本表一式三份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位、城建档案馆各存一份。 园林工程用表
栽植前场地清理检验批质量验收记录
单位 工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 分包单位 / 质量验收规的规定 梅山湖路延伸段-绿化工程 中铁十局 分项 工程名称 专业工长 栽植前场地清理 汪龙年 验收部位 项目经理 K4+383.983~K4+738.879 田猛 《园林绿化工程施工及验收规》（CJJ82-2012） 分包负责人 / 施工 班组长 监理（建设） 单位验收记录 施工单位检查评定结果 有各种管线的区域、建（构）筑物周边的4.1.4条 符合规规定要求 1 符合要求 整理绿化用地应完工第1款 验收合格后进行。 现场的渣土、废料、主4.1.4条 2 杂草、树根及其有害符合规规定要求 符合要求 控第2款 污染物应清除干净。 项对清理的废弃构筑目 物、工程渣土、不符3 合栽植土理化标准 符合规规定要求 符合要求 的原状土应做好测量记录、签认。 场地标高及清理程4.1.4条 4 符合规规定要求 符合要求 度符合要求 第4款 填垫围不应有坑洼、4.1.4条 一 1 符合规规定要求 符合要求 积水 第5款 般 项 对软泥和不透水层应4.1.4条 2 符合规规定要求 符合要求 目 进行处理。 第6款 经自检验收，主控与一般项目均符合图纸设计及《园林绿化工程施工及验收规》（CJJ82-2012）要求，自检合格。 施工单位 检查结果结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位 验收记录 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
绿化栽植前场地清理检验批
