“软通道微创介入技术”治疗高血压脑出血术后再出血的原因分析

“软通道微创介入技术”治疗高血压脑出血术后再出血的原因分析

目的 探讨高血压脑出血利用”软通道微创介入技术”治疗后再出血的原因。方法 回顾分析软通道微创介入治疗63例高血压性脑出血的患者。结果 4例发生再出血，采取控制血压、镇静、冰生理盐水、肾上腺素冲洗、血肿腔注入止血药物等处理，其中2例出血停止调整药物剂量继续行血肿溶解外引流，2例因原发病灶再出血血肿增大予以行开颅手术，本组术后死亡及家属放弃治疗5例。结论 软通道微创介入技术治疗高血压脑出血可缩短病程、减轻致残程度、降低病死率。但应注意适应证的掌握，尿激酶剂量，防止术中、术后再出血的发生，从而提高手术效果和术后患者的生存质量。8020例农村中小学生乙肝病毒感染状况调查

标签：高血压脑出血；软通道；脑内血肿微创；介入；血肿清除术；再出血

高血压脑出血（HICH）是高血压病最严重的并发症之一，常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，其病死率和致残率在是急性脑血管疾病中是最高的疾病，占脑卒中患者的10%～30%[1]，约有70%的脑出血发生位于基底节区[2]。目前对高血压脑出血的手术方式主要包括标准大骨瓣、小骨窗开颅血肿清除术、锁孔开颅微创血肿清除术及立体定向穿刺血肿引流术等[3-4]，但均未获得理想的手术效果。本文就我院自2008年7月开始进行对有限的高血压脑出血病例行”软通道”微创介入技术治疗的临床资料进行回顾性分析，分析再出血原因及处理措施，旨在减少高血压脑出血微创治疗中再出血的发生率，提高治疗效果，减少预后不良的发生率，以指导临床。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组男性45例，女性18例；年龄41～82岁，平均65岁；原有明确高血压病病史43例，未服用或非正规降压药43例，其中9例规律服用降压药；头颅CT检查显示出血部位：基底节区35例、基底节区伴丘脑9例、脑叶8例、丘脑6例、小脑5例，其中血肿破入脑室为38例，并发不同程度的脑积水为19例；根据多田公式计算脑内出血血肿量：约10～30ml 13例，约30～60ml 38例，大于55ml 12例，平均约48ml；术前GCS评分：5～9分48例、10～14分15例，手术时间发病后2～70h，平均12.2h；引流管留置时间3～7d。全身麻醉下手术10例，其余均为局麻下手术。

1.2手术适应证 脑叶出血≥30ml、基底节区出血≥20ml、丘脑出血≥10ml、小脑半球血肿量≥10ml；脑叶出血，特别是脑动静脉畸形所致和占位效应明显者；脑出血患者颅内压增高伴脑干受压体征，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；重症脑室出血导致梗阻性脑积水、或脑室铸型；不存在凝血功能障碍；肢体肌力≤3级或伴有较重的意识障碍。本次回顾病例均符合该适应症。

1.3术前准备 标准听呲线（OM线）头颅CT扫描，理光头发，根据头颅CT影像估算血肿量，排除手术禁忌症，确定手术指证，选择血肿最大层面为介入平

面，血肿长轴方向为介入方向，并确定穿刺点，避开头皮大血管及侧裂。对于位置较深的丘脑出血及小脑出血可于头皮表面粘标记物后再次CT扫描确定穿刺点并借用简易颅脑定位仪确定介入穿刺方向或在CT介导下完成手术以提高手术成功率。

1.4手术方法 手术均使用由山东大正医疗器械股份有限公司生产的WH-1型一次性颅脑外引流器。手术部位结合CT检查定位，选择无主要神经血管经过区域，全麻或局麻后，切口长度约1cm，专用颅锥钻一小骨孔， 三棱锥刺破脑膜，取WH-1型一次性颅脑外引流器套装中所带导引钢针的引流管自颅骨脑膜开口处顺血肿长轴方向及介入平面缓慢穿刺进入血肿腔并达血肿远侧壁理想位置，缓慢取出钢针防止引流管移位，用5ml注射器自引流管口处抽吸见半凝固液或暗红色血液引流出，提示手术取得成功，予丝线缝合固定妥血肿引流管，术处敷料包扎，外接所选引流器[5]。一般基底节区脑出血血肿取额部为穿刺点，伴血肿破入脑室的根据脑室内血量及是否存在梗阻性脑积水决定有无必要加行额部微创穿刺侧脑室外引流术。常规术后复查头颅CT明确引流管位置良好后用5ml生理盐水溶解尿激酶针2-8万U（视血肿情况决定尿激酶用量）配成尿激酶盐水自引流管缓慢注入血肿腔，关闭引流管溶解血肿，2～6h后开放引流管持续引流血肿，1～2次/d。

2 结果

63例患者均无并发脑积水，术中未出现死亡病例，其中5例因术后病情恶化急诊复查头颅CT提示再次出现原病灶脑出血4例（再出血率6.3%）、大面积脑梗塞1例， 2例再出血且血肿较前增大明显急诊予行开颅探查血肿清除去骨瓣减压术；2例再出血且血肿量较前无明显增大者予行向引流管内注入含肾上腺素的冰生理盐水，进行反复冲洗引流，然后注入立止血止血，引流管中未见新鲜血液引出并复查头颅CT证实血肿无进行性增大后再予尿激酶盐水缓慢溶解血肿。术后均未出现颅内感染，6例肺部继发感染（9.5%），手术持续时间20～40min（常规开颅血肿清除手术时间1.5～3h），术中出血10～50ml（常规开颅血肿清除手术200～600ml），ICU平均住院日2.3d，气管切开5例（7.9%），术后1w平均医疗费用约8千（我院常规开颅血肿清除手术费用约1.5万）。随访3～6个月进行ADL评定：I级8例、Ⅱ级27例、Ⅲ级16例、Ⅳ级5例、V级2例、死亡5例，恢复良好率80.9%，死亡率7.9%。

3 讨论

高血压脑出血是常见的脑血管病，其特点是发病急、病情重、病死或致残率高，对符合适应证的高血压脑出血患者利用”软通道微创介入技术”治疗疗效肯定，本组较开颅血肿清除术及保守治疗更好，但是该技术最大的缺点为不能直视下清除血肿并止血，治疗中颅内再出血是最严重的并发症，其直接影响患者的预后，增加病死率，故是否发生再出血是利用该技术手术成功与否的关键，为此，探讨高血压脑出血”软通道微创介入技术”治疗中再出血的原因及处理措施非常必要。

本组病例再次发生脑出血率为6.35%，符合文献报道的术后血肿腔内4%～16%的再出血发生率[6]。再次脑出血均发生于手术治疗后24h内，且均为发病6h内进行手术治疗者。再次脑出血原因分析及预防处理经验：①发病6h内手术者，出血凝固尚未充分，此期若减压太快，原出血动脉失去血肿的衬托作用易造成术后再出血； Morgenstem[7]等认为发病4h内手术止血困难，易复发出血；本组4例发病6h内手术均再出血，表现为突发引流血量增多并呈鲜红色，或引流液在引流器滴壶内凝固，患者突发意识障碍加重，血压持续顽固性增高，难以控制。通过对63例患者的手术结果及术后演变我们总结手术经验与教训，认为手术时机应在6～72h比较合适，对入院发病6h内无脑疝迹象但有微创手术指证的患者不要急于利用该技术手术，可暂予止血、对症等处理，做好术前准备，待发病6h后复查头颅CT如血肿无明显增大才考虑利用该技术手术，否则需开颅手术清除血肿并止血；②患者出现烦躁，血压过高或波动大，不及时处理控制易导致再次脑出血；脑出血急性期导致颅内环境突变，机体出现应激性反应，导致血压持续升高，而早期的血压升高是血肿扩大的独立相关因素[8]。这一类患者大多数存在呼吸道不通畅、疼痛刺激、恶心呕吐等情况，因此气道管理和必要镇静治疗是非常重要的，我们在保持呼吸道通畅的前提下，给予丙泊酚微泵维持（2～3 mg/kg，iv）镇静，可以取得理想的效果，研究表明：丙泊酚具有脑保护作用[9]，能降低血压[10]，从而降低了高血压导致继续脑出血致颅内压升高进而使高血压的恶性循环的发生，利于高血压有效控制，同时随着对焦躁、颅压等的有效控制，大部分患者的血压升高能渐降至治疗所需的范围内，对于一些经上述积极处理后血压仍持续升高明显（收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg）的患者可应用硝普钠针0.5～1.0μg/kg·min微泵维持静推，降压效果较好（未出现明显高颅压征兆）；③术中以下情况可致再出血的几率增大：对血肿被过量负压抽吸，血肿排空速度过快，抽吸及冲洗时负压、冲击力度过大。我们认为：取5ml空针缓慢抽吸，达到减压效果后向血肿腔内缓慢注射5ml生理盐水，边抽吸边置换操作，过程一定要柔和缓慢，避免避免颅内压波动过大，这样能避免单纯抽吸的拔罐原理造成脑组织坍陷附壁现象，易发生再次脑出血；抽吸血肿量20%～30%达到降压目的即可，待术后依靠颅内外压力差自动将血肿挤向引流管，术后CT复查明确引流管位置妥当后注入5ml尿激酶盐水，适宜浓度为1～2万U/ml，如盐水较少，因引流管内会遗留一部分含尿激酶盐水，而到达血肿腔含尿激酶盐水量较少，不能与血肿腔内残存血肿充分混合，从而影响溶解引流效果，注药后改变患者头部位置，使药物在血肿腔内与残留血肿充分接触，促进血肿溶解。如盐水过多注入血肿腔会使颅内压升高有导致脑疝的危险；④穿刺靶点位于血肿边缘，损伤微小血管而引起再出血。我们一般选择穿刺血肿最大层面为穿刺平面，血肿长轴为介入方向，并把引流管置入离血肿远端约5mm处，待远端血肿溶解清除后将引流管往外逐渐退出以尽可能的较快、较全面清除血肿，不提倡对血肿的一次性完全清除。术中、术后发生再出血的处理措施：引流管始终保持通畅，反复使用含肾上腺素的冰生理盐水进行冲洗，然后注入立止血止血，待引流管无新鲜血液流出后6h再行尿激酶盐水进行血肿溶解，操作过程中要密切观察患者神志、瞳孔、生命体征、肢体定位活动等情况，动态头颅CT复查对观察血肿变化尤为重要。若发现再出血的可能性时需及时复查头颅CT，明确诊断，在脑疝发生前及时采取措施，减轻脑组织损害，取得较好的预后还是可能的。本组4例再出血患者经上述处理后，有2例出血停止，继续尿激酶溶解引流，2例行开颅手术，术后死亡1例， 3例存活病例出院时按ADL分级标准均为Ⅲ级。