工程材料检测委托单
委托编号： 工程名称 建设单位 监理单位 来样方式 报告交付方式 以检样品处理 样品名称 乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房 乌审旗蒙大矿业 有限责任公司 安徽华夏建设监理 有限责任公司 工程监督 注册号 施工单位 工程地址 乌审旗博业工程建设 有限责任公司 乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园 □客户自行送样 □委托现场检测 □委托抽样检测 □领取 □挂号邮寄 □特快专递 □传真 □委托检测单位处理 □委托方自行取回 Φ钢筋 检测依据 日用消防水池及泵房基础及主体工程 试验项目 抗拉 1组 工程部位 样品数量 生产厂家或产地 包头钢铁(集团)有限责任公司 检测项目基本信息代表数量 强度等级 成型日期 焊工名号 其他： 2T HRB 235 2012/8/14 出厂日期或批号 试件规格尺寸 要求龄期 砼配合比塌落度 DZ1208505 500mm 送样检见证人签字 验样情况 说明委托单位：乌审旗博业工程建设有限责任公司 检测单位：徐州大屯技术服务有限公司 联系电话： 联系电话：0579、0580 委托人：万岳平 受理人：
经办日期： 2012 年 8月 14日 经办日期： 年 月 日
配合比 所用原 材料信 息 黄砂 石子 水泥 外加剂 见证号章 检测费用 现金□转账□ □样品符合检测要求 □需要说明 一、请委托方详细、工整地填写清楚本委托书及表双线以上的内容，并对其真实性负责。 二、在□中打 “√”选择该□后面的内容。不选的默认为第一□内容。 三、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告的凭证。
工程材料检测委托单
委托编号： 工程名称 建设单位 监理单位 来样方式 报告交付方式 以检样品处理 样品名称 乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房 乌审旗蒙大矿业 有限责任公司 安徽华夏建设监理 有限责任公司 工程监督 注册号 施工单位 工程地址 乌审旗博业工程建设 有限责任公司 乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园 □客户自行送样 □委托现场检测 □委托抽样检测 □领取 □挂号邮寄 □特快专递 □传真 □委托检测单位处理 □委托方自行取回 Φ8钢筋 检测依据 基础及主体工程 试验项目 常规 1组 3T HRB 235 2012/8/18 工程部位 样品数量 代表数量 强度等级 成型日期 焊工名号 其他： 生产厂家或产地 出厂日期或批号 试件规格尺寸 要求龄期 砼配合比塌落度 三西中阳钢铁有限责任公司 200929 500mm 检测项目基本信息送样检见证人签字 验样情况 说明委托单位：乌审旗博业工程建设有限责任公司 检测单位：徐州大屯技术服务有限公司 联系电话： 联系电话：0579、0580 委托人：万岳平 受理人：
经办日期： 2012 年 8月 18日 经办日期： 年 月 日
配合比 所用原 材料信 息 黄砂 石子 水泥 外加剂 见证号章 检测费用 现金□转账□ □样品符合检测要求 □需要说明 四、请委托方详细、工整地填写清楚本委托书及表双线以上的内容，并对其真实性负责。 五、在□中打 “√”选择该□后面的内容。不选的默认为第一□内容。 六、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告的凭证。
工程材料检测委托单
委托编号： 工程名称 建设单位 监理单位 来样方式 报告交付方式 以检样品处理 样品名称 乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房 乌审旗蒙大矿业 有限责任公司 安徽华夏建设监理 有限责任公司 工程监督 注册号 施工单位 工程地址 乌审旗博业工程建设 有限责任公司 乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园 □客户自行送样 □委托现场检测 □委托抽样检测 □领取 □挂号邮寄 □特快专递 □传真 □委托检测单位处理 □委托方自行取回 Φ10钢筋 检测依据 日用消防水池及泵房基础及主体工程 试验项目 抗拉 工程部位 样品数量 代表数量 强度等级 成型日期 焊工名号 其他： 1组 26T HRB 400 2012/8/14 生产厂家或产地 出厂日期或批号 试件规格尺寸 要求龄期 砼配合比塌落度 首钢长治钢铁有限公司 7123718 500mm 检测项目基本信息送样检见证人签字 验样情况 说明委托单位：乌审旗博业工程建设有限责任公司 检测单位：徐州大屯技术服务有限公司 联系电话： 联系电话：0579、0580 委托人：万岳平 受理人：
经办日期： 2012 年 8月 14日 经办日期： 年 月 日
配合比 所用原 材料信 息 黄砂 石子 水泥 外加剂 见证号章 检测费用 现金□转账□ □样品符合检测要求 □需要说明 七、请委托方详细、工整地填写清楚本委托书及表双线以上的内容，并对其真实性负责。 八、在□中打 “√”选择该□后面的内容。不选的默认为第一□内容。 九、本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告的凭证。
工程材料检测委托单
委托编号： 工程名称 建设单位 监理单位 来样方式 报告交付方式 以检样品处理 样品名称 乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房 乌审旗蒙大矿业 有限责任公司 安徽华夏建设监理 有限责任公司 工程监督 注册号 施工单位 工程地址 乌审旗博业工程建设 有限责任公司 乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园 □客户自行送样 □委托现场检测 □委托抽样检测 □领取 □挂号邮寄 □特快专递 □传真 □委托检测单位处理 □委托方自行取回 Φ12钢筋 检测依据 日用消防水池及泵房基础及主体工程 试验项目 抗拉 工程部位 样品数量 1组 生产厂家或产地 酒泉钢铁（集团） 有限责任公司 检测项目基本信息代表数量 强度等级 成型日期 焊工名号 其他： HRB 400 2012/8/14 出厂日期或批号 试件规格尺寸 要求龄期 砼配合比塌落度 7 500mm 送样检见证人签字 验样情况 说明委托单位：乌审旗博业工程建设有限责任公司 检测单位：徐州大屯技术服务有限公司 联系电话： 联系电话：0579、0580 委托人：万岳平 受理人：
配合比 所用原 材料信 息 黄砂 石子 水泥 外加剂 见证号章 检测费用 现金□转账□ □样品符合检测要求 □需要说明 十、请委托方详细、工整地填写清楚本委托书及表双线以上的内容，并对其真实性负责。 十一、 在□中打 “√”选择该□后面的内容。不选的默认为第一□内容。 十二、 本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告的凭证。 经办日期： 2012 年 8月 14日 经办日期： 年 月 日
工程材料检测委托单
委托编号： 工程名称 建设单位 监理单位 来样方式 报告交付方式 以检样品处理 样品名称 乌审旗蒙大矿业有限责任公司纳林河二号矿井及选煤厂日用消防水池及泵房 乌审旗蒙大矿业 有限责任公司 安徽华夏建设监理 有限责任公司 工程监督 注册号 施工单位 工程地址 乌审旗博业工程建设 有限责任公司 乌审旗纳林河庙滩村蒙大矿业园 □客户自行送样 □委托现场检测 □委托抽样检测 □领取 □挂号邮寄 □特快专递 □传真 □委托检测单位处理 □委托方自行取回 Φ14钢筋 检测依据 日用消防水池及泵房基础及主体工程 试验项目 抗拉 工程部位 样品数量 1组 生产厂家或产地 酒泉钢铁（集团） 有限责任公司 检测项目基本信息代表数量 强度等级 成型日期 焊工名号 其他： 20T HRB 400 2012/8/14 出厂日期或批号 试件规格尺寸 要求龄期 砼配合比塌落度 9 500mm 送样检见证人签字 验样情况 说明委托单位：乌审旗博业工程建设有限责任公司 检测单位：徐州大屯技术服务有限公司 联系电话： 联系电话：0579、0580 委托人：万岳平 受理人：
配合比 所用原 材料信 息 黄砂 石子 水泥 外加剂 见证号章 检测费用 现金□转账□ □样品符合检测要求 □需要说明 十三、 请委托方详细、工整地填写清楚本委托书及表双线以上的内容，并对其真实性负责。 十四、 在□中打 “√”选择该□后面的内容。不选的默认为第一□内容。 十五、 本委托一式两份，第一联承检单位留存，第二联交委托单位作为领取报告的凭证。
工程材料检测委托单
