普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
(一)入院护理评估单
姓名 王小涵 性别 男 年龄 29 床位号 3030 病历号 33456 民族 汉族 国藉 中国 地址 浙江省丽水市青田县 入科时间 2017-09-05 13:20 入院诊断 右环指末节远端缺损 医疗费用支付方式：□医保□√自费联系人： 姓名 王小涵 与患者关系 本人 联系电话 181****7791 患者类型：□√普通 □产科□儿科 入院方式：□√步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴□更衣√□√剃须□√剪指甲□不处理 资料来源：□√病人□ 家属□ 其他 入院介绍：□√住院须知□√对症宣教□√饮食□√环境设施□√责任护士□√责任医生□√护士长□其他
生命体征：T□口□耳□√腋 36.7℃ P 70 次/分HR 70 次/分R 18 次/分 BP 132/80 mmHg SPO2 100 % 体重 59 Kg 身高 175 cm 简要病情：患者1小时前不慎机器伤致右环指出血疼痛明显,呈持续性,活动性出血,当时无昏迷,无胸闷气促,无腹胀、腹痛,简单包扎止血,未治疗,急来诊,门诊检查摄片后拟“1.右环指末节远端缺损 2.右环指末节指骨骨折”收住入院.查体:T：36.7℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：132/80mmHg。专科检查: 右环指末节远端皮肤缺损，指骨外露并部分骨质缺损，甲床破裂，伤口活动性、持续性出血。其余四肢未见明显异常. 辅助检查:2017-09-05我院DR示:右环指末节指骨骨折并少量骨质缺损。 心理社会精神评估：平静/合作口√是□否 婚姻 已婚 文化水平 高中 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 □部分认识 □√不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 □√是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 因“机器伤致右环指出血疼痛1小时”
住院顾虑：□√无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：□√无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：口√语言 口√文字 口手势 表达与理解能力：口√良好 口差 与人交流：口√良好 口差吸烟：口√不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年）
饮酒：不饮√口 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：口√无 口有 吸毒：口√无 口有 过敏史：无√口 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 无 曾做过手术 无 家属态度：□√关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□√ 评分23分 ADL评分□ √二级 坠床/跌倒评分□√3分 坠床/跌倒告知书□√ 疼痛：评分□√（部位 右环指 性质 持续性 持续时间 一直 间隔时间 其他： 神经系统：意识：口√清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：□√无□有□失定向力□肌力分级：5级 呼吸系统： 咽充血：□√无□有 咽痛：□√无□有 咳嗽：□√无□有 咳痰：□√无□有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差
泌尿系统评估：排尿：□√正常 尿频：□√无□有 尿急：□√无□有 尿痛：□√无□有 □失禁 其他 无 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □√尿袋外接 尿色 清 夜尿增多：□√无 □有
消化系统：食欲: □√正常□不振□增加 恶心：□√无□有 呕吐：□√无□有 腹胀：□√无□有 腹痛：□√无□有 腹泻：□√无□有( 次/日) 排便：□√正常 □便秘
口腔黏膜：口腔溃疡 □√无□有 牙龈肿痛 □√无□有
感觉：视力正常□√ 视力低下□（左/右） 失明□（左/右） 其他 听力正常□√ 听力下降□（左/右） 失聪□（左/右） 其他 皮肤：□正常 □潮 红 □ 黄 疸 □ 苍 白 □ 紫 绀 □ 瘀 癜 □ 疤 痕 □ 皮 疹 □ 瘙 痒 □ 水肿（部位 程度 □√破 损 (部位 右环指 程度 出院后居住：□与父母 □√与配偶 □与子女 □与亲属 □独居 □社区医院 □养老院 □疗养院 □其他
1 / 31
出院后照料者：□父母 □√配偶 □子女 □亲属 □独居 □保姆 □社工 □志愿者 □其他补充
责任护士 麻春微 上级护士 金鸯鸯 记录日期/时问 2017-09-05
普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
（二）护理计划单
时间 护理问题/相关因素 目标 措 施 评价 签名 麻春微 09-05 （1）化学刺激：与炎症、（1）患者疼痛的刺激因创伤有关 素被消除或减弱 （2）心理因素：与幻觉（2）患者疼痛消失或减痛、紧张有关 轻 疼痛： 09-06 减轻或消除疼痛刺激： （1）当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。 （2）当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。 （3）当伤口有炎症时，配合医师及时换药。 （4）当病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。 5）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。 （6）对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。（7）帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。 （8）进行适当的背部按摩以分散注意力。 （9）创造条件使病人有足够的休息和睡眠。 减轻疼痛： （1）心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。 （2）生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。 （1）较舒适的卧位，用枕头、支架将患手垫起，略高于心脏水平，以促进静脉和淋巴回流，减轻肢体肿胀。（2）避免患肢长时间在卧位下侧，以免影响血液循环，加重水肿。（3）病人坐位、立位时，患 1 病人疼痛的诱发因素是消除。 2 病人在应用护理措施后疼痛减轻的程度： （1）感觉舒服。 （2）能入睡或安静休息。 （3）能进行日常活动。 潜在并发症--手部血液循环障碍； 1 、病人肢体血液循环能得到重点观察。 2 病人一旦出现血液循环障碍能得到及时处理病人手部未发生血液循环障碍。 病人一旦出现手部血液循环障碍，能得到及时处理。 麻春微 2 / 31
肢悬吊于胸前，勿下垂或随步行而甩动。 病情允许时，尽早开始患肢活动。 超短波治疗，促进水肿消退。 09-07 有皮肤受损的危险--神经损伤后手部感觉、运动障碍和肌萎缩病人了解皮肤受损的危险因素与避免方法。 病人未出现皮肤受损。 09-08 告诉病人尽量避免导致皮肤损伤的危险因素。（1）病人是否了解手部皮肤损伤的危险注意保持与锐利、硬物间的距离，谨防擦伤和碰伤。因素与避免方法。 （2）洗手时，先用健手试温（在45℃左右），后将患手浸入水中，以免烫伤。（3）防手部无力握物病人是否出现手部皮肤损伤。而自伤，如使用热水瓶时烫伤。（4）寒冷季节手指注意保暖，防冻伤。 麻春微 （5）知识缺乏：功能锻炼知识。 病人及家属了解功能锻炼对手外伤治疗与康复的重要性。 病人基本掌握功能锻炼的计划、步骤与方法。 病人未出现或少出现功能障碍。 向病人及其家属说明功能锻炼对手外伤治疗与康复的重要性。帮助病人制定切实可行的锻炼计划。皮肤损伤直接缝合术后：①术后疼痛、肿胀减轻后，练习握拳、屈伸手指、腕部屈伸和旋转活动。②伤口拆线后，练习用力握拳和手的伸屈、内收、外展等活动。用工艺疗法，增加锻炼兴趣。在患手活动进行到一定程度时，指导病人作适当的游戏或工艺：用筷子夹豌豆，用指尖拾竹签，用手和手指捏粘土、塑泥人、绘画、写字等。 麻春病人功能锻炼程序与方法是否正确。 微病人是否已进行功能锻炼。 普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）
3 / 31
(三)每日系统评估单
患者姓名 王小涵 性别 男 床号 3030 病历号 33456 评估时间 9-5 评估护士 麻春微 （1） 时间 Braden评分 22分 23分 23分 坠床/跌ADL 倒评分 评分 4分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 3分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 100分 疼痛小儿坠床/跌倒 小儿评分 危险因素评分 BradenQ 评分 3分 3分 3分 3分 2分 2分 2分 1分 心理社会评估 9-5 9-6 9-7 9-8 9-9 9-10 9-11 9-12 系统评分:符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充 （2） 时间 9-5 神经系统 意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 心血管系统 □√正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 呼吸系统 □√正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 消化系统 □√正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 泌尿生殖口腔黏膜 系统 □√正常□尿频□尿急□尿痛 □√正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 异常补充 评估者 麻春微 4 / 31
9-6 意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 9-7 意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 □√正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □√正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □√正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □√正常□心悸□胸闷□心律不齐 胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □√正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □√正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常√□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 □√正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □√正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □√正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □√正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □√正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □√正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧 □√正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □√正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □√正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □√正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □√正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □√正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □√正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻 □√正常□尿频□尿急□尿痛 □√正常□尿频□尿急□尿痛 □√正常□尿频□尿急□尿痛 □√正常□尿频□尿急□尿痛 □√正常□尿频□尿急□尿痛 □√正常□尿频□尿急□尿痛 □√正常□尿频□尿急□尿痛 □正常□尿频□尿急□尿痛 □√正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □√正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □√正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □√正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □√正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □√正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □√正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 □正常□口腔溃疡□牙龈肿痛 麻春微 麻春微 9-8 意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 麻春微 9-9 意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 麻春微 9-10 意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 麻春微 9-11 意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 麻春微 9-12 意识□√清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 麻春微 意识□清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级 5 / 31
(作业2)临床毕业实习
