心理咨询记录表

表1-1

初诊接待表

年 月 日

姓 名 性 别 籍 贯 职 业 年 龄 宗 教 联系电话 工 作单 位 民 族 婚 否 出生日期 文化程度 家 庭住 址 来访者主诉: 生理症状: 心理症状: 社会功能: 病程(病史、家族遗传史、咨询史)： 接待咨询师姓名 表1-2

第三方调查表

年 月 日

姓 名 性 别 年 龄 联系电话 1、生理功能状态： （1） 睡眠状况： （2）食欲状况： （3）躯体异常反应： A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象 B、是否有躯体疾病： 2、心理功能状态： （1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力） （2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧） （3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为） （4）兴趣（理想、信念、价值观、性格） 3、社会功能状态： （1）学习方面： （2）工作方面： （3）人际交往： 接待咨询师姓名 表1-3-1

会谈记录表