保定职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表
系另 _____________________ 专业： ________________ 班级： ___________________ 学号： ____________ 姓名 性别 联系电话 入学前户口 民族 □ 1.城镇口 2.农村 身份证号 政治面貌 学生基本情况家庭住址 家庭联系 （区号）— 电话 家庭邮编 家 庭 人 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学 家庭基本情况调查 □ 1.健全 口 2.孤儿 口 3.单亲 家庭类型 口4.离异 2.单亲指一方去世；2.离异家庭注明抚养情况； 注：1.孤儿提供监护人的情况及收入和民政补贴情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 口 家庭 经济 收入 城镇 家庭人口共 人，全家年收入 元，人均月收入 元 农村 家庭人口共 人，全家年纯收入 元，人均年纯收入 元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障 □是 □否 （如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件） □ 1.家庭中有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件） ； ； □ 2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用的清单复印件） 导致 □ 3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明） 家庭 经济 困难 的原 因（可 多选） □ 4.家庭中有2名以上子女（含 2名）冋时在咼中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供 情况说明）； □ 5.家庭有无经济来源的 位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供情况说明） ； ； ； □ 6.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明） □ 7.由于生病负债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供情况说明） □ 8.由于其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明 1. 家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况： ； 。 。 影响 2. 家庭继续和投资情况（现金、股票、债券等）约 元。 家庭 经3. 家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况： 济 状况 有关 信息 4. 学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况： 。 。 5. 家庭购买商业保险情况： 。 本人保证以上填写内容真实无误， 如有虚假，冋意 家长或监护人保证以上填写内容真实无误， 自动取消认定困难等级。 家长或监护人（签名） 学生（签名） 并予以认可。 年 月 日 年 月 日 学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系电话： 公章 年 月 日 街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写的内容真实无误，并予以认可。 审核人： 联系地址（邮编）： 联系电话： 公章 家庭经济困难程度认定 年 月 日 A.家庭经济特别困难 口 民 主 评 议 B.家庭经济困难 口 陈 述 理 由 班级（或专业）评议小组组长签字： C.家庭经济一般困难 口 年 月 日 □ 同意评议小组意见。 □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。 认 定 意 见 院 系 意 见 调整为 。 调整为： 。 系工作组组长签字： 学校资助管理中心负责人签字： 年 月 日 年—月_日 （加盖资助中心公章） （加盖系公章） 说明：本申请表需正反双面打印。
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