急性心肌梗死并发室性心动过速的临床分析
【摘要】目的：探讨急性心肌梗死并发室性心动过速的临床治疗措施。方法：82例急性心肌梗死并发室性心动过速的住院患者进行治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果：82例患者中显效50例，14例有效，7例无效，11例死亡。结论：急性心肌梗死以室性心律失常发生率最高，其中室性心动过速易发展为室颤导致死亡，临床要高度重视，全力纠正心律失常，保证抢救成功。 【关键词】急性心肌梗死；室性心动过速
急性心肌梗死早期的各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性心动过速(vt)，常使病情恶化，预后不良，病死率明显增加。因此，在积极治疗急性心肌梗死的同时，能否有效地治疗室性心律失常很重要。我科2008年2月～2012年2月对82例急性心肌梗死并发室性心动过速的患者进行治疗，现报告如下。 1资料与方法
1.1一般资料82例患者中其中男50例，女32例；年龄48-73岁，平均56.5岁；梗死部位：广泛前壁14例、左心室前壁34例、下壁6例、前壁并下壁10例、前侧壁9例、下侧壁2例、前间壁9例；所有患者全部符合中华医学会心血管病分会急性心肌梗死的诊断标准[1]。
1.2临床表现 头晕、心悸、晕厥、心前区疼痛、面色苍白、皮肤湿冷、恐惧伴濒死感。
1.3 心电图表现 qrs波宽大畸形，连续3个或3个以上出现，时
限＞0.12s，st-t波方向与qrs主波方向相反，频率为116-240次／分，均为qrs波一致的单形性室速。
1.4方法⑴首先静脉注射胺碘酮，负荷量1.5～2.5mg/kg加生理盐水20ml稀释后10min内缓慢静脉注入，首剂后15～20min 未转复者，血压许可，视情况重复给予负荷量,直到总量达9mg/kg，随后以1.0～1.5mg/min静脉滴注6～8h，根据病情逐渐减至0.5mg/min维持静滴，24h总量可达20mg/kg。⑵对伴有血流动力学不稳定的患者，如显著低血压甚至休克表现和（或）严重心功不全、药物治疗无效者，可单用同步直流电复律，能量选择100-200j的单相波、或70-100j的双相波。
1.5观察指标持续心电监护和生命体征监测，每日记录十二导联心电图，测量pr、qtc间期及qrs波时限。
1.6疗效判断标准[2]显效：临床症状、体征消失，心律失常纠正率>90%；有效：临床症状、体征基本消失，早搏减少2次/min，阵发性快速心律失常发作次数及时间减少50%以上；无效：心律失常减少<50%。 2结果
经用药及电复律成功后心电图表现窦性心率，心室率恢复86-106次/d，qrs波时限＜0.12s，qrs波群恢复正常形态。82例患者中显效50例，14例有效，（显效率＋有效率：为 78.05％），7例无效（经电复律后，仍频繁发生室速），11例死亡（电复律失败，继发室颤最终死亡），死亡率为13.41%。
3讨论
急性心肌梗死时心肌缺血、损伤、坏死可导致心肌的电不稳定性增加，传导延缓，此时易发生折返激动，也可以使室颤阈值降低，自主神经系统功能失衡，诱发心脏电生理紊乱，引起心律失常[3]。在心肌梗死早期室性心律失常最多，其中室性心动过速(vt)是导致患者死亡的主要原因之一。
传统治疗方案中急性心肌梗死合并室性心律失常首选利多卡因，但是因利多卡造成的心脏停搏发生率明显增高，其用药后的风险和受益比例未见明显改善，故目前ccu治疗方案中利多卡因的预防性应用已基本废止。静脉注射普罗帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭患者[4]。急性心力衰竭指南、ami指南等均指出：防治室速/室颤推荐胺碘酮为首选药物[5]。胺碘酮可减少室性心律的发生，尤其是室速、室颤，胺碘酮是唯一同时具有
vaughanwilliams分类中4类药物作用的药物。胺碘酮抗心律失常的电生理作用机制：延长心房房室结和心室肌的动作电位时程及有效不应期，对浦肯野氏纤维的动作电位时程及有效不应期也稍延长。延长不应期有利于消除折返和异位心律，是该药抗心律失常的主要电生理效应。因其致心律失常作用小，不影响室内传导，不加重心衰，无负性肌力作用，所以主要用于各种器质性心脏病、急性心肌梗死、心肌肥厚、室内传导阻滞的治疗中维持窦性心律，终止危重室性心律失常，预防其复发，降低猝死率[6]。因胺碘酮具有扩张全身及冠脉血管，冠脉血流增加，全身血管阻力降低，左室舒
张末压降低，其净效应是心排血量增加，降低室壁张力，有益于缺血心肌。因其同时对窦房结、房室结及束支有抑制作用，且可使qt间期延长甚至诱发尖端扭转型室速，故用药期间应定期监测qt间期，且严重窦性心动过缓、ⅱ度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征等均为禁忌证。必需时应安装心脏起搏器或icd后方能使用。 由此可见，胺碘酮在治疗急性心肌梗死并发室性心动过速及预防急性心肌梗死病人的心源性猝死中有较明确的作用，由此可见胺碘酮是治疗急性心肌梗死并发室性心动过速的有效药物，而且安全性高，值得临床推广应用。 参考文献
[1]中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中华循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29：710-725.
[2]栾好波，胺碘酮治疗心律失常53例临床分析[j]. 山东医药，2007，47(2)：6.
[3]董鲁燕,张梅，急性心肌梗塞心率变异与预后及临床的关系 ［j］. 临床心电学杂志，2003，12（4）：232.
[4]叶任高,陆再英, 内科学.北京:人民卫生出版社,2005:286. [5]曹克将,陈椿，抗心律失常药物的应用进展[j].中国实用内科杂志,2007,27(1):14-17.
[6]蒋文平，胺碘酮抗心律失常治疗指南[j].中华心血管杂志，2004，32(12)：1065-1071.
急性心肌梗死并发室性心动过速的临床分析
