新冠肺炎疫情防控学生健康档案表 - 副本.doc

新冠肺炎疫情防控学生健康档案

学校：

建档日期： 年 月 日

1.基础健康档案

学生基本信姓名 年级 住址： 父亲姓名 母亲姓名 联系电话 联系电话 联系电话 身份证号码 高危因素 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回）人员有密切接触史 有 无 是否同住 是否同住 是否同住 有无情况 有 无 有 无 有 无 是 否 是 否 是 否 性别 班级 民族 出生日期 （）班 籍贯：省市县/区 息 其他监护人 学生电话 新冠肺炎感染及高危因素 有 无 2.动态健康记录（填写说明：如有在?打√，无打×；从建档之日起开始记录）

当日症状 日期 发热 咳嗽 乏力 腹泻 密切接触 人员密切接触 人员密切接触 感染者 接触情况 与高风险地区与入境来&（回）