技改项目安全设施三同时备案申请表
申请单位： 广东萨米特陶瓷有限公司 （盖章）
地 址： 广东省肇庆市高要区禄步镇白土一二村
项目名称： 广东萨米特陶瓷有限公司窑炉煤改气工程
项目类型： ?新建 ?改建 ?扩建
经办人： 姜振六 电话：
填报日期： 2024 年 04 月 10 日
承诺书
本公司充分认识安全工作的重要性，深刻体会安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键，决心严格遵守国家安全生产相关法律法规，做好安全设施“三同时”工作，服从安全生产应急管理部门依法监督管理。根据《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法（国家安监总局令第36号）》的要求，现将我单位的技改项目名称、安全设施专篇及审查资料报上，请予备案。
本公司提供的报备资料客观真实，并对此承担法律责任
申请单位（盖章）： 企业负责人（签名）：
年 月 日
一、技改单位项目情况 单位名称 单位地址 联系人 项目名称 项目地址 项目审批部门 规划许可部门 三同时备案部门 安全预评价单位 项目负责人 计划投资 技术负责人 安全投资 广东萨米特陶瓷有限公司 广东省肇庆市高要区禄步镇白土一二村 姜振六 电话 主要负责人 邮政编码 E-mail 林继荣 广东萨米特陶瓷有限公司窑炉煤改气工程 广东省肇庆市高要区禄步镇白土一二村 项目审批文号 规划审批文号 三同时备案文号 评价单位资质号 安全管理员 从业人员数 项目简况（工艺简述，危险性描述）：根据肇庆市某某某号文件精神，对我公司内的多少条陶瓷地板砖烧成窑炉进行水煤气改烧天然气改造工作（设计年产能多少平方米地板砖），管道用气源头是从哪里经过哪里输送到公司（管道进入厂区的位置和方向，管径），哪个单位进行的管道安装，进入厂区后主管道使用多大直径，管道壁厚是多少，材质，接头方式，主管道长度，分支管道型号，管道终端采用了哪些控制环节（安全附属装置），最后供入窑炉燃烧，管道安装检验验收合格资料，验收报告等可作为附件资料。 存在的危险性，火灾、爆炸、中毒、窒息等（天然气的化学危险性），采取的安全工程技术措施，是如何保障管道用气的安全监控的。正式投产前试运行起始日期（一般不少于30天，不超过180天），试运行期间的监控数据，运行状况，存在什么问题等。气体泄漏监控设施安装位置示意图，管道安装示意图，消防设备设施位置示意图，安全附属装置（压力表、安全阀、气体探头等检验报告或证书之类作为附件资料） 二、设计单位及项目设计情况 单位名称 通讯地址 资质等级 法定代表人 联系电话 邮政编码 资质证书号 项目负责人 承担的设计范围 姓名 工作部门 技术职称 从事专业 专业年限 项目设计分工 技改项目主要设计人员 设计起止日期 项目设计情况简介： 三、技改项目安全设施评价报告情况 评价机构名称 地址 资质等级 资质范围 姓名 何种专业技术职称 安全评价工作资格证书 已从事过何种专业技术工作 专业技术工作年限 联系电话 邮编 法定代表人 主要编制人员 报告结论性意见及整改措施
建设项目安全设施三同时备案申请表
