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表14 生产车间生活卫生辅助用室调查表
评价单元名称 休息室面积及配 置 更衣室数量和设置情况 卫生间（蹲位数） 男 女 男小便器数量 淋浴间 面 积 淋浴器 数量 16 / 24
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表15 职业病危害警示标识和指令标识的设置情况调查表
序工作场所 号 （车间或工段） 工段/岗位 可能存在的职 业病危害因素 警告标识名称及其数量 指令标识称及其数量 配置的告知卡称及其数量 17 / 24
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表16 职业卫生管理制度建立情况调查
（用文字说明）
序号 1 制度名称 职业病危害防治责任制度 职业病危害警示与告知制度 职业病危害项目申报制度 职业病防治宣传教育培训制度 职业病防护设施维护检修制度 职业病防护用品管理制度 职业病危害监测及评价管理制度 建设项目职业卫生“三同时”管理制度 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 职业病危害事故处置与报告制度 职业病危害应急救援与管理制度 岗位职业卫生操作规程 职业病防治计划、实施方案 公司制定的相关管理制度名称 制度落实情况说明 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注：落实情况说明可提供相关管理制度的落实证据、如培训制度落实情况说明可提供培训教材（简介）、培训记录以及考卷等相关资料；提供安全卫生操作规程、防护设施维护保养制度等记录资料。 18 / 24
控评应提供资料职业卫生 表17 已制订的职业卫生操作规程
操作规程名称 岗位职业卫生操作规程 劳动者职业健康监护及其档案管理制度 职业病防护设施维护检修制度 职业病防护用品管理制度 职业病防治计划和实施方案 职业病危害防治宣传教育培训制度 职业病危害防治责任制度 职业病危害监测与评价管理制度 职业病危害警示与告知制度 职业病危害事故处置与报告制度 职业病危害项目申报制度 职业病危害应急救援与管理制度 职业卫生三同时管理制度 操作工 操作工 操作工 全体员工 操作工 操作工 操作工 操作工 操作工 操作工 操作工 主动公开 主动公开 主动公开 主动公开 主动公开 主动公开 主动公开 主动公开 主动公开 主动公开 主动公开 适用的车间及岗位 操作工/电工 全体员工 制订日期 公布形式 主动公开 主动公开 19 / 24
控评应提供资料职业卫生 表18 厂区建筑物情况调查表
建筑物名称 占地面积 建筑面积 层 数 功能布局 厂内区域位置 20 / 24
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