要注意的不良反应主要是血容量增加，对心功能不全者应禁用。
另要密切观察肝功能的变化。
（五）格列奈类 这是一类非磺酰脲的口服促胰岛素分泌剂，目前在临床应用的有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力），每日三次，餐前应用。
磺酰脲类继发失效者，常有 细胞功能减退，用此药往往效果也欠佳。
可与除磺脲类药外的其他抗高血糖药联合应用。
（六）胰岛素 2 型糖尿病患者虽不像 1 型糖尿病患者那样依赖胰岛素，不用胰岛素一般尚不至于有生命危险，故曾称为非胰岛素依赖型糖尿病。
但实际上 2 型糖尿病早期的高血糖，磺酰脲类的继发失效，及控制血糖未达标，手术前后，以及防治某些并发症均需要胰岛素单独或和口服药的联合治疗，部分患者经一阶段胰岛素控制血糖后， 细胞功能有所恢复，仍可改用口服药。
故此六类药抗高血糖的机制各不相同，第一、五类係通过促进胰岛素分泌，第六类用胰岛素本身来降低血糖，二、三、四类通过其他机制来控制高血糖。
二、新发 2 型糖尿病的治疗：
新发 2 型糖尿病若血糖不是很高，如空腹血糖在 10 mmol/L、餐后血糖在 14mmol/L 以下，不伴明显心血管疾病（高血压、
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冠心病等），有一定胰岛素释放，且体重正常或偏肥胖者宜先进行饮食控制和体育锻炼 2~3 个月。
如空腹血糖仍7 mmol/L，餐后血糖10 mmol/L 或HbA1c7.0%者应考虑加用降血糖药物。
三、病情评估和药物的选择 （一）根据引起患者高血糖的主要缺陷选择用药，评估患者糖代谢紊乱的主要因素是胰岛细胞分泌缺陷还是胰岛素抵抗至关重要。
如是前者，视严重程度，拟用磺酰脲类格列奈类或噻唑烷二酮类；单纯餐后高血糖者亦可用 -糖苷酶抑制剂；偏肥胖且有一定胰岛素释放者宜用二甲双胍；新发病例空腹血糖过高者，也可一开始就用胰岛素。
（二）如空腹血糖14 mmol/L 宜首先采用胰岛素治疗，以迅速解除高血糖的毒性状态，当空腹血糖降至 11 mmol/L 以下，自身胰岛素分泌有所恢复时（可测 C 肽判断）仍可改为口服降糖药。 对血糖很高的 2 型糖尿病患者一开始就用胰岛素，患者 往往难以理解，主要的顾虑是：
1.一开始用胰岛素病情肯定重；2.用了胰岛素以后，会成瘾，就一直要用下去。
事实上，新发血糖很高的 2 型糖尿病患者，在成功地控制了初始的高血糖后，用简单的口服降糖药，甚或单饮食疗法加运动使血糖得到满意的控制者并不少见，如患者非用胰岛素不能控制血糖者，本身
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就说明其 细胞功能已经衰竭。 此点必须与患者解释清楚。
（三）单药治疗需根据血糖测定结果，每 2～4 周调整口服药物剂量，可根据空腹、餐后血糖及 HbA1c 判断，以期达到最大效应。
如磺酰脲类，格列奈类胰岛素促泌剂单独应用可使 HbA1c降低 1.5～2.0%，二甲双胍、格列酮类及 -糖苷酶抑制剂单独应用 HbA1c 下降的速度和幅度可能略低，但这些药物以不同的机制保护 细胞功能，使控制血糖的时间较长。
不管用何单药，均应尽量使血糖控制达标（见下）。 （四）控制标准：
美国糖尿病学会 2019 年制定了治疗目标值： 餐前血浆糖：
5.04～7.28 mmol/L（90～130 mg/dl） 睡前血浆糖：
6.16～10.08 mmol/L（110～150 mg/dl） 血红蛋白（Hb）A1c: 7% 若餐前血糖在控制目标范围内，但 HbA1c 仍未达目标时，应测餐后 1～2 h 血糖，争取使餐后血糖控制在 10.08 mmol/L（150 mg/dl）以下。
亚太地区（2019 年）将血糖控制分为良好、一般和不良三级，其 HbA1c 分别为： 6.5%, 6.5~7.5% 和 7.5%。 四、联合用药：
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（一）新病例就可联合治疗 2 型糖尿病患者开始可单药治疗也可用联合治疗的方法。
如用单药治疗，剂量增大至最大剂量 80%左右时，仍未能达标时应及早联合用 2～3 种口服药物治疗。
如效果仍不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。
如患者 细胞已显著减退或肝肾功能损害者则仅只能用胰岛素治疗。
（二）联合用药的方法：
如将胰岛素促泌剂（磺脲类及格列奈类）归为一类，五类药物均可联合应用。
（三）对联合用药组成的评价 1.磺酰脲类与二甲双胍联用：
这是应用最早，最常用的方法，费用 较低，血浆胰岛素不会上升过高，无论先用二甲双胍或磺脲类，效果不佳联合应用另一类均可使血糖下降。
2.非磺酰脲类胰岛素促泌剂与增敏剂联合：
增敏剂包括格列酮类和二甲双胍与胰岛素促泌剂合用，从作用机制上发挥各自优势，降糖效果上也相应补充如格列奈类可控制餐后高血糖，二甲双胍使空腹血糖进一步下降。 3.－糖苷酶抑制剂与其他药物联合：
糖苷酶抑制剂的作用机制有别于其他降糖药物，既不促胰岛素分
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泌，又非直接针对胰岛素抵抗，而是通过延缓碳水化合物的吸收而减轻餐后高血糖，对各类其他药物均起互补作用，对以碳水化合物为主要饮食成分者（如中国人）效果较佳。 4.胰岛素与口服降糖药联合应用：
在联用口服降糖药仍未能达标时，可加用胰岛素，如睡前加用中效胰岛素。
或以胰岛素取代某一药物，如取代磺脲类，与二甲双胍联用。 胰岛素与磺酰脲类联用也无不可，如晚上用磺脲类缓释片或控释片，白天加用餐前胰岛素，或混合胰岛素，可减少胰岛素的用量。 胰岛素也可与与格列酮类联用，但要注意两者都可能有水钠潴留的不良反应。
5.二甲双胍与格列酮类联合治疗：
两者虽均属胰岛素增敏剂，但因作用环节与机制迥异，联合应用可加强疗效，减少不良反应。
6.改变不同的联合用药方法举例 磺脲类二甲双胍联合治疗是目前联合用药最多的方法，如不能达标时可改为：
⑴在原两药基础上加用阿卡波糖或格列酮类； ⑵加用胰岛素； ⑶换用格列奈类加格列酮类； ⑷停用所有的口服药，改用足量的胰岛素治疗。
7.当有严重并发症如酮症酸中毒、糖尿病肾病晚期的 2 型糖尿病患者必须用胰岛素治疗。
五．糖尿病最终死亡的原因 主要是心脑血管并
2型糖尿病患者降血糖药物的选择及应用策略
