9. 1 1 1 1 1 16. 18. 20. 22. 25.
、 12345.....、、、、、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 23. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 17. 19. 、 21. 24. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 10. 、 、 、
二、判断（每题 1 分）
1.
2. 12.
3. 13.
4. 14.
5. 15.
6. 16.
7. 17.
8. 18.
9. 19.
10. 20.
11.
病历书写基本规范答案
一、 填空
1.文字、符号、图表、影像、切片、门（急）诊病历、住院病历 2.发生、发展、诊断、查体、辅助检查、分析、整理
3.门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历 4.客观、真实、准确、及时、完整、规范 5.双线、修改时间、修改人签名 6.急诊病历、抢救时间、医嘱下达时间 7.空项、24 小时 8.法定代理人、授权的人员、医疗机构负责人 9.三、门诊会诊、收入院诊治 10.主要症状（或体征）、持续时间 11.20、第一诊断、3、小时、分钟 12.全面分析、归纳、诊疗、阳性发现、鉴别诊断 13.高度概括、重点突出、有分析、有见解
14.至少 1 次、2、3、会诊当天、连续 3 天、出院前一天 15.专业技术职务、体征、诊疗计划、1、2-3、1-2 16.当前的病情、需注意事项
17.抢救时间及措施
18.诊疗情况、理由、目的
19.科主任、副主任医师 20.100%、100%、门诊沟通、住院期间沟通 21.安全、有效、经济 22.当日、3、7、3 23.3、2 24.1、2、3 25.就诊时、6、8、24、48、1 周、24、24、24、72 二、判断
1. × 2. √ 3. × 4. √ 5. × 6. √ 7. √ 8. × 9. × 10. × 11. √ 12. √ 13. × 14. × 15. √ 16.× 17. × 18.× 19. √ 20. × 三、简答
1.患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意 见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项等。
2.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结 果，诊断及治疗意见和医师签名等。
3.起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊 治经过、病程中一般情况
4.一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、 他科的疾病写在后面，并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常 见的疾病和其他疾病的诊断。
5.形式：口头、书面、公示告知
内容：患者病情、医疗措施及理由、医疗风险、有无其他可替代的诊疗方法、相关诊 疗费用、医疗活动中其他应告知内容。
6.专科护理常规及分级护理、重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）、饮 食、特别记录（记出入量、定时测血压等）、治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用 药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）、检查、化验等。
病历书写基本规范试题及答案
