诊断学试题-病历书写基本规范
一、填空：（每空 1 分）
1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的 料的总和，包括 2.病历是关于患者疾病 据问诊 、 、 和 、 、 。 、 、治疗情况的系统记录，是临床医师根
、 、 、 、 等资
以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、 、书写而成的档案资料。 3.病历按种类分为 。
4.病历书写基本原则
5.病历书写出现错字时，应当用 、 。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 、病危重患者病程记录、
、死亡时间 、
等记录至分钟。 、 、 、 、 、 。 划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、门诊手册 、 、 和 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得 料等检查结果后
内归入病历。
，在收到患者化验单、医学影像检查资
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 其
签字，患者因病无法签字时，应当由
签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。
9.门诊患者 次不能确诊者，经治医师应提出 或 ，尽快解决
诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的
及
。 个字，能导出
。主诉症
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超 状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超 诉时限应以
、
计算。
个。急性起病、短时间内入院时，主
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 后
写出本病例特征，包括 13.首次病程记录应
点， 、
和具有 ，
、
和
意义的阴性症状和体征等。
，不能简单重复入院记录的内容。抓住要，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天 程，病情稳定患者，至少 后 ，记录时间具体到分钟。病重患者至少 天记录一次病程。
或当天应有病程记录。
、补充的病史和 、诊
次，病重者
天记录一次病
、输血当天、手术前一天、术
、 15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、 断依据与鉴别诊断的分析及 天一次、一般患者每周 16.转出记录应特别注意交代清楚患者 17.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、 业技术职称等。
18.申请会诊记录应当简要载明患者病情及 申请会诊医师签名等。 19.死亡病例讨论记录是由 或具有 等。上级医师查房，病危患者每天 次。
和治疗及转科时 。
、参加抢救的医务人员姓名及专
、申请会诊的
和 ，
以上专业技术职务任职资格的医
师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 20.按文件要求，医患沟通率达 期医患沟通至少包括
，患方对沟通满意率≥90%，知情同意率达
、入院沟通、
、 、出院时沟通 4 个环节。 、 天。处方一般不超 的原则。
日用量，急诊处
，定
21.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循 22.处方开具 方一般不超 有效，有效期最长不超过 日用量。
23.医疗机构对超常处方 以后，仍连续 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权，限制处方权
次以上出现超常处方且无正当理由的，取消处方权。
年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期
24.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限 限
年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限 25.各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者 ②、抢救记录：抢救结束后 ③、首次病程记录：入院 小时内。 小时内。
年。
及时完成 。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： ⑤、上级医师首次查房记录入院后 ⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内完成。
内完成。 小时内归入病历。
小时内完成。
⑧、病案首页、死亡记录： 患者出院或者死亡 ⑨、术前小结一般术前
小时内完成。
内完成。
内完成，术前讨论记录应在术前
二、是非题：（每题 1 分）
1、 急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24 小时制记录。 门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
）
5、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历
的，有关医务人员应当在抢救结束后 8 小时内据实补记，并加以注明。
（ ） （ （ （
） 2、 ） 3、 ） 4、 （
5、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后 10 分钟内到场。
（ ）
6、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并 由患方签名的医疗文书。
（ ）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字 样并签名。
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（ ） （ ）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录， 应当在术后 12 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（ ）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一
遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（ ）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保
存期限和复印的要求。
（
）
13、医嘱内容前应空两格。 ）
14、主诉书写字数应不超过 18 个字。 ）
15、年龄在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天。 ）
16、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别
（ ） （ （ （
17、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由
经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 ）
18、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技
术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（ ） （
19、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签
名的医疗文书。 ）
20、长期医嘱单一般不应超过 2 页，当医嘱超过 2 页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
三、简答题（每题 5 分） 1.病程记录的内容包括哪些？
（ ） （
4.初步诊断的书写顺序?
2.门诊病历中初诊病历记录书写内容？
5.医疗告知的形式、内容分别是什么？
3.现病史内容？ 6.长期医嘱的内容及顺序？
病历书写基本规范答题卡：
一、填空（每空 1 分） 1 23. 4 5 6. 8. ..、、 、 、 ..、、 、 、 、 、 、 、 、 7. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、
病历书写基本规范试题及答案
