无创正压通气
人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭常用的和有效的方法。常规的人工通气需要气管插管或气管切开（有创通气），给患者带来一定的痛苦，亦会引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等）。所以，尽管其疗效确切可靠，临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及生命时才考虑进行有创通气。随着医学的发展，临床上希望能够通过无创正压通气（NIPPV）的方法，减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开以及相应的并发症；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。
NIPPV 的基本操作程序： （1）合适的工作/监护条件； （2）掌握适应证和禁忌证； （3）患者的教育； （4）摆好体位；
（5）选择和试配带合适的连接器； （6）选择呼吸机；
（7）开动呼吸机、参数的初始化和连接患者； （8）逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）； （9）严密的监护（漏气、咳痰等）； （10）疗效判断；
（11）决定治疗的时间和疗程； （12）防治并发症和不良反应。 一、建立开展NIPPV 的基础条件
首先明确NIPPV 并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气，要将NIPPV 做好，必须具备有一定的基础条件。
1. 人员培训：对负责NIPPV 工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。
2.合适的工作地点：开始应用NIPPV 的4～8h需要有专人负责治疗和监护，才
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能提高疗效。当患者适应NIPPV 治疗后或者病情改善后，可以无需专人监护。 3. 改善NIPPV 的设备：采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备条件。
4. 认识NIPPV 与有创通气的区别：NIPPV 与有创正压通气的特点比较见表1。由于连接方法的不同，NIPPV 的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用经验，才能提高疗效。
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表1NIPPV与有创正压通气的比较 密封
类别 连接方法 死腔 紧固
性
罩或接口器
辅助通气的保证
患者舒
入睡后
同步触吸气相发
压力
镇静药适性和清除分出现上物使用配合要 泌物 气道阻
求 高
困难
塞 有
NIPPV
要求较
增大 较差
高 减小 好
要求稍低
较低 较低 不能
有创通插管或切气
开
可较高 较高 可以 低 容易 无
5.具有监护和紧急插管的条件：当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭。必须准备好紧急插管的条件，经NIPPV治疗后无改善者，应及时插管通气。
二、掌握NIPPV 的适应证和禁忌证
NIPPV 和有创通气各有相应的适应证，在人工通气治疗中起到相互补充的作用。NIPPV 主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。
1.应用指征：用于多种疾病引起的呼吸衰竭，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作，Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征），手术后呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通气综合征、胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍、睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗等。总的来说，NIPPV主要应用于较轻的呼吸衰竭的治疗，在有禁忌证的患者中不宜使用。
2.禁忌证：NIPPV的绝对禁忌证为：（1）心跳呼吸停止；（2）自主呼吸微弱、昏迷；（3）误吸可能性高；（4）合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）；（5）面部创伤/术后/畸形；（6）不合作。相对禁忌证为：①气道分泌物多/排痰障碍；②严重感染；③极度紧张；④严重低氧血症（PaO
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<45mmHg）/严重酸中毒（PH≤7.20）；⑤近期上腹部手术后（尤其是需要严格
胃肠减压者）；⑥严重肥胖；⑦上气道机械性阻塞。有绝对禁忌证的患者应该忌用NIPPV 。然而，对于相对禁忌证，尚有待进一步探讨。 三、患者的教育
与插管通气不同，NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）以及连接和拆除的方法，指导患者有规律地放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应（漏气等），有不适时及时通知医务人员等。 四、试用和适应连接方法
常用的连接方法有鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等。连接的舒适性，密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。还要注意死腔的大小（死腔增加可引起CO2重复呼吸）、应用的简便性安全性等问题。由于不同的患者的脸型和对连接的方法的偏好不一样，应该提供不同大小和形状的连接方法给患者试用。通常轻症的患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器，比较严重的呼吸衰竭患者多数需要用面罩。在吸氧状态下将罩或接口器连接，摆好位置和调节好头带的松紧度后，再连接呼吸机管道。另一种办法是先用持续气道内正压（CPAP）模式，在4～5cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa）的压力的状态下连接，调整好位置和稳固后，再调节治疗的模式和参数。千万不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道与罩或接口器连接后再接到患者，以致在连接过程中由于漏气而使患者感到明显的不适。对于自理能力较强的患者，应该教会患者自己佩戴和拆除的方法。 五、呼吸机的选择
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理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可用于NIPPV。常规的呼吸机的设计比较精密，有较好的监测报警系统，但其设计特点是属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。因此，选用时应该慎重考虑。目前有不少专用于NIPPV的呼吸机。其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于NIPPV容易漏气的特点。其缺点是监护和报警系统不够完善，但在近年来这方面的功能有所改进。由于其价格较低廉，使用简便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于NIPPV的呼吸机。 六、通气模式
可用于有创正压通气的所有模式均可用于NIPPV，目前尚没有严格的研究论证哪一种通气模式特别适合于NIPPV。由于NIPPV通常为辅助通气，所以，要选用辅助通气模式，以便提高人机协调性和患者的舒适性。目前最常用的模式是压力支持通气（PSV)，并根据具体情况加用适当的呼气末正压（PEEP）。PSV 的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保证。一些新的通气模式，保留PSV 的良好同步性的同时，增加通气量的保证。这些通气模式包括有压力调控容量转换PRVC）和压力增强通气（ pressure augmentedventilation）等。此外，另一种新的辅助通气模式：按比例辅助通气（proportional assisted ventilation）。
七、通气参数的初始化和适应性调节
通气参数按照患者的具体情况来调节。为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV 压力水平或CPAP开始。通常吸气相压力从4～8cmH2O、呼气相压力从2～3cmH2O开始，经过5～20min 逐渐增加到合适的治疗通气参数（参照表2）。如果一开始就用比较高的压力，患者会感觉不适而拒绝接受NIPPV；如果持续使用比较低的压力，则有可能达不到理想的辅助通气的效果，影响疗效。
表2NIPPV常用的通气参数的参考值
参数
潮气量
7～15ml/kg
参考值
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