监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分析及护理对策
【摘 要】目的 通过对慢性阻塞性肺疾病使用机械通气并发呼吸机相关性肺炎病人病原茵菌群分布的分析，探讨相应的护理对策。方法 对我院监护病区36例慢性阻塞性肺疾病并发呼吸机相关性肺炎病人的65份痰标本54株病原茵进行回顾性分析统计。结果革兰阴性杆菌42株，真菌５株，革兰阳性球菌７株；2种以上病原菌混合感染16例；前３位病原茵分别为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。结论 革兰阴性杆菌为主要病原菌，针对病原菌种类和来源，采取加强病房环境管理、减少交叉感染、加强气道管理、做好口腔护理等护理措施，可以减少慢性阻塞性肺疾病病人机械通气时呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；病原菌；呼吸内科；监护病房；护理
呼吸内科监护病房（RICU）收治的一般都是慢性阻塞性肺气肿、呼吸衰竭、重症肺炎需要机械通气的病人。随着机械通气治疗手段的广泛应用，由此引发的呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为我科病人感染的重要问题。VAP是指接受机械通气48ｈ后发生的肺实质感染，是机械通气过程中常见的并发症之一。感染菌一般都为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞茵等多重耐药菌，感染很难控制，常造成撤机困难，导致病人住院时间延长，医疗费用增加，甚至危及生命［1］。 １ 资料与方法
1.1 临床资料 我院呼吸内科2014年12月～2015 年9月使用呼吸机病人116例，并发VAP36例，其中男30例，女6例；年龄50岁～85岁，平均71岁；经口气管插管17例，经鼻气管插管９例，气管切开10例；机械通气时间5ｄ～14ｄ，平均9.5ｄ。转归：撤机治愈或好转28例，死亡１例，自动出院７例。
1.2 标本采集 建立机械通气后即刻采集痰标本１份，以后每周采集痰标本２份，如考虑VAP随时采集痰标本做细菌培养。本组65份痰标本均为使用呼吸机48ｈ以后采集。统一使用宁波海曙医疗用品厂提供的一次性痰液收集器，按无菌操作技术及吸痰操作规范采集下呼吸道分泌物标本，并立即送本院微生物室做细菌培养。
1.3 VAP诊断标准［２］ 诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病，使用机械通气时间＞48ｈ，胸部Ｘ线片提示肺部出现新的或进行性增大的肺部浸润性病变，同时具备下列条件之一：肺部实变体征和或肺部听诊可闻及湿啰音；血白细胞升高 ＞10×109／Ｌ；发热，体温≥38.5℃；呼吸道出现大量脓性分泌物，分泌物培养出新的病原菌。 ２ 结果
不包括机械通气后即刻采集的痰标本培养结果，去除相同病人的重复菌株，36例病人65份痰标本检出54株病原菌。其中，革兰阴性杆菌42株，占77.7％；真菌５株，占9.2％；革兰阳性球菌７株，占12.9％。2种以上病原菌混合感染16例，占29.6％。前３位病原菌分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。见表１。其中革兰阴性杆菌77.7％。表明革兰阴性杆菌在感染性疾病，尤其是VAP中占有很重要的比例。 ３ 讨论
机械通气在抢救危重症病人生命中发挥了积极的作用，但也增加了肺部感染的几率。VAP是机械通气病人常见的并发症之一，严重威胁着病人的生命安全，其发病机制与多种因素有关［3］。因此，在临床工作中应采取正确有效的护理干预措施，减少VAP的发生，降低病人病死率。
3.1 提高医务人员感染预防与控制意识 加强医务人员感染控制的培训教育，每季度组织感染管理相关知识理论考核，护士长、感控护士每天进行现场督查，提高医务人员对多重耐药菌感染预防与控制的认识。
3.2 加强对病房环境管理，规范执行无菌技术操作及手卫生 加强病房中空气和环境的消毒，每日循环风消毒６次。每天至少通风１次，每次30min。定期对空气、物体表面、医务人员的手进行微生物的监测，每季度１次，如有多重耐药菌感染者，应单间隔离，增加微生物检测的次数。保持温、湿度适宜温度在18℃～22℃，湿度在50％～60％。对于年龄≥70岁、慢性消耗性疾病、机体免疫力低下的危重病人进行保护性隔离，有条件者设置单间，限制人员流动，病房实行无陪护管理，每日探陪时间控制在半小时内，凡是进入人员必须穿戴隔离衣、帽和换鞋。严格执行无菌技术操作原则，提高医务人员手卫生依从性，避免交叉感染。 3.3 加强呼吸机管路管理 每周更换１次呼吸机管路，有脏污及时更换，及时倾倒管路内的冷凝水，积水杯始终处于管路的最低位，每日彻底更换湿化罐内的湿化液。研究发现，湿化罐内湿化液的污染同样不容忽视，呼吸机湿化罐培养出的细菌菌属与气管深部分泌物培养的细菌菌属类似，即痰液细菌培养阳性，湿化液培养也有细菌阳性，可能与呼吸机管路循环途径引起相互感染有关［４］。因此为了减少VAP的发生，必须定时更换呼吸机管路和附件，每天更换湿化罐内湿化液，以减少细菌繁殖，降低VAP的发生率。
3.4 按需吸痰，有效湿化，加强翻身叩背 按需吸痰，当遇到痰液较多的气管处应停留几秒，将痰吸尽［５］，对于气管插管和气管切开意识清醒的病人，吸痰时可以指导病人做深呼吸，一方面可以缓解病人的紧张情绪减轻病人的不适；另一方面可以缓解气道痉挛，便于吸痰管更好的进入气道充分吸出痰液。每次吸痰时间小于15ｓ，痰液黏稠时需再次吸痰时应更换吸痰管，用无菌蒸馏水冲洗导管。冲洗液及盛装容器应每日更换，多重耐药菌者使用的容器用双层蓝色塑料袋包扎后贴好注明菌种的标识送供应室集中消毒处理。加强翻身叩背促进痰液排出，注意动作要轻柔。
3.5 加强口腔护理 口咽部细菌定植是引起 VAP的主要病因，因此，做好口腔护理是预防VAP发生的重要措施［4］。气管插管者口腔护理前气囊要充足，必要时及时补充，以防止分泌物和口腔护理液顺气管插管流人下呼吸道，引起肺部感染。使用银离子口腔护理液进行口腔护理，为气管插管病人进行口腔护理时需由2人共同完成，1人固定好气管插管，另1人进行擦洗或冲洗操作。
3.6 预防误吸 做好管饲饮食护理 床边配置床头抬高刻度仪，对无禁忌证的机械通气病人应尽量取半坐卧，抬高床头30～45°。4ｈ测定1次气囊压力，保持规定的压力，以减少胃液反流后的误吸。病人鼻饲前检查胃管是否在胃内，使用肠内营养泵输注的病人应根据胃潴留量合理调节进食流速，必要时减慢速度或暂停输注。使用注射器注食的病人进食后30min内不进行叩背、吸痰等操作。根据医嘱应用胃肠动力药以促进胃肠排空，防止食管反流，预防VAP的发生。
3.7 加强营养支持以提高机体免疫功能 机械通气病人病情重，常伴有多器官功能障碍等基础疾病，且多数为营养不良病人。应及时采用肠内联合肠外的营养支持方式，增加病人营养支持，提高机体抵抗力，以减少VAP的发生，使病人得到早日康复。 参考文献：
[1]赵小萍，陈蓉美．ICU呼吸机相关性肺炎感染控制的干预对策[J]．中华医院感染学杂志，2014，24（2）：69－71．
[2]中华医学会呼吸病学分会．医院获得性肺炎的诊断和治疗[J]．中华结核和呼吸杂志．2009，22（4）：201－203．
[3]张德亭，余静．ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J]．中国卫生检验杂志，2014，24（2）：292－301．
[4]黄朝晖，陈严伟，高玉华．影响呼吸机管路清洗消毒分析［J］．中华医院感染学杂志，2012，22（6）：26－27．
[5]付莉，吴乃君．ICU呼吸机相关性肺炎的高危因素及其护理进展[J]．护理研究，2015，24（11A）：28．
监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分析及护理对策
