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监测区（县）学校卫生工作开展情况调查表
1-1 监测区（县）疾病预防控制中心工作调查表
（区/县疾病预防控制中心专业人员填写）
省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城区；2郊县）单位名称（盖章）：
一、疾控中心学校卫生科室及人员配置
1.学校卫生科室的设置 ①独立设置 ②合并在其他科室 ③没有 2.人员配备：
从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人（没有请填“0”）。 二、学校卫生工作经费情况
1.您单位上一年度总业务专项经费 万元，其中学校卫生业务专项经费 万元。 三、学校卫生工作多部门合作机制
1.上一年度当地卫健行政部门和教育行政部门是否就学校卫生工联合发文？ ①是 ②否
2.上一年度当地卫健行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？ ①是 ②否
3.上一年度就学校卫生工作是否有多部门合作计划？
①疾控、教育、监督 ②疾控、教育 ③疾控、监督 ④其他_____ ⑤无 四、上一年度当地学生主要健康问题
1.主要的常见疾病患病率情况（根据体检数据填写）
①视力不良□□.□% ②龋齿及口腔疾病□□.□% ③营养不良□□.□ % ④超重肥胖□□.□% ⑤ 沙眼、结膜炎 □□.□%
2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数排序，并填写序号及病例报告数）
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传染病 序号1 例数 序号2 甲乙类 丙类 例数 序号3 例数 序号4 例数 序号5 例数 注: 1．甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病； 05病毒
性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染H7N9禽流感。
2．丙类传染病：29流行性感冒；30流行性腮腺炎；31风疹；32急性出血性结膜炎；33麻风病；34流行性和地方性斑疹伤寒；35黑热病；36包虫病；37丝虫病；38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39手足口病。
3．依据《突发公共卫生事件应急条例》，上一年度学校发生突发公共卫生事件 起，报告发病 例，报告死亡 人。
填表人姓名： 联系电话： 填表日期： 年 月 日
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1-2 中小学校开展学校卫生工作情况调查表
（学校相关人员填写，大学不填写）
省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城区；2郊县）学校名称（盖章）： □□
一、基本情况
1.学校性质：①公办 ②民办 ③其他 2.学校是否为寄宿制学校？
①是，全部学生住宿 ②是，部分学生住宿 ③否 3.本校区类型：
①小学 ②初级中学 ③高级中学 ④完全中学 ⑤九年一贯制学校 ⑥十二年一贯制学校 ⑦职业中学 ⑧其他，请注明
4.在校学生共 人，其中男生 人，女生 人；住校男生 人，女生 人。 二、学校卫生工作及人员管理
1.上一学年学校卫生工作是否纳入学校年度计划？ ①是（查阅文件） ②否 2.上一学年学生常见病防控工作等经费投入 元。（如果没有，填0）
3.上一学年学校领导组织召开学生健康问题研讨会 次（如果没有请填“0”）。 4.学校是否有卫生室或保健室？
①有，设卫生室（有《医疗机构执业许可证》）
②有，设保健室（无《医疗机构执业许可证》） ③卫生服务外包 ④没有 5.学校卫生专业技术人员或保健教师（包括专职/兼职) 人（如果没有请填“0”）。
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5.1如果有，请填写所有学校卫生专业技术人员或保健教师信息：（表中只填写数字）
序号 1 2 3 4 类别 专/兼职 学校卫生工作年限 学历 职称 执业资格证书 上一年度学校卫生培训次数 注：类别：1.卫生专业技术人员，2.保健教师；
专/兼职：1.专职，2兼职；
学历：1.中专/高中 2.大专 3.本科 4.硕士及以上； 职称：1.无 2.初级 3.中级 4.副高级 5.正高级；
执业资格证书：1.无证 2.教师证 3.护士执业证 4.临床执业医师资格证 5.公卫执业
医师资格证 6.其他
三、学生体检开展情况
1.学校按照《健康体检管理办法》规定每学年组织一次学生体检？ ①是 ②否 1.1 如果是，体检项目包括以下哪些？（可多选）
①身体形态（身高、体重） ②血压 ③裸眼视力 ④龋齿 ⑤五官 ⑥外科 ⑦内科 ⑧结核菌素试验 ⑨其他，请注明
1.2 如果是，体检后向家长和学生反馈体检结果？ ①是 ②否
2.学校最近一次学生体检时间为 年 月；应体检学生 人，实际体检学生 人。 3.学校是否建立学生健康管理档案？ ①是 ②否 四、学校开展健康教育情况
1.在上一学年中，学校是否开设健康教育课或讲座？
①未开设 ②仅健康教育课 ③仅健康教育讲座 ④健康教育课和讲座都有 1.1 如果开设健康教育课或讲座，每学期共 课时，包括哪些内容？（可多选）
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监测区(县)学校卫生工作开展情况调查表
