到访咨询表 编号：
儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址： 填表人：父亲( ) 母亲( ) 其他人 填表日期 年 月 日 一、家 庭 情 况
请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员：同住人数( )
1．父亲情况
姓名： 年龄 工作单位 (1)文化：
①高中及以下( ) ②大专( ) ③本科( ) ④研究生及以上( ) (2)个性特点：
①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) ⑶每天陪孩子的时间 2．母亲情况
姓名： 年龄： 工作单位： (1)文化：
①高中及以下( ) ②大专( ) ③本科( ) ④研究生及以上( ) (2)个性特点：
①外向( ) ②中间( ) ③内向( ) ⑶每天陪孩子的时间
二、婴幼儿发育情况
（一）生长发育
1．出生时体重( )克 2．喂养方法：
①母乳( ) 持续（ ）月，说明 ②人工( ) ③混合（ ） 3．发育情况：
①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走 ⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话
三、教育养育及生活情况
(一)教育形式
1、是否上过早教： ； 什么品牌： 1 / 2
(二)自理能力
1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )
3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( ) 5．自己穿脱衣服( )
(三)家长对婴幼儿的养育
1、主要带养人
①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( ) ④其他( )谁
2、您每月投入在宝宝身上的花费大概是多少？（人民币）
①500~1000 （ ） ②1000~2000（ ） ③2000~3000（ ） ④3000以上 （ ）
3、过去一年里，您为宝宝在以下方面的消费金额，从高到低的顺续是？ ①食品饮料 ②服装玩具 ③教育培训 ④亲子娱乐 ⑤医疗保健 请按照高低顺续填写
4、您认为每月为宝贝在教育上面的投入，多少金额比较合理？
①500~1000 （ ） ②1000~2000（ ） ③2000~3000（ ） ④3000以上 （ ）
5、您主要从哪里获得育儿知识？
①专业机构（ ） ②书本（ ） ③网络（ ） ④老人教（ ） 其他（请说明）
6、如果有机构为宝宝父母组织活动，您希望是什么活动？请排序：
①育儿咨询、讲座 ②宝贝集体活动 ③宝贝比赛 ④父母交流 ⑤育儿产品推荐 请按照喜爱的顺续排列
7、您关注孩子哪些方面的发展?
①人际交往 ②语言 ③自理能力 ④数理逻辑 ⑤感觉统合 ⑥观察能力 ⑦想象创造 ⑧行为习惯 其他
8、您通过什么渠道了解到我们的？
①网络 ②店招 ③朋友介绍 ④宝宝活动 ⑤其他商家 其他
9、您是使用什么交通工具过来的？
①步行 ②自行车/电频车 ③公共汽车 ④私家车 ⑤出租车
接待教师： 填表时间：
2 / 2
早教中心到访咨询表
