令狐文艳
左心耳封堵术
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一、房颤的流行病学特点
心房颤动是临床最常见的快速性心律失常。在普通人群中，心房颤动患病率为1％～2％，随年龄增长逐渐升高，40～50岁人群<0．5％，而50岁以上人群，年龄每增加10岁，心房颤动发病率约增加1倍，80岁以上人群可达5％一15％。我国心房颤动总患病率为0．77％，保守估计，我国目前已有心房颤动患者约800万～1000万。心房颤动最主要的并发症是血栓栓塞，其中又以脑卒中最为常见、危害最大。心房颤动患者5年内脑卒中发生率达20％。世界范围内每年约有1500万人罹患脑卒中，其中20％～25％归因于心房颤动。心房颤动导致脑卒中的风险随年龄增加而增加，50～59岁的
患者脑卒中风险为1．5％，而80～89岁的患者脑卒中风险可达23．5％。与其他原因导致的脑卒中相比，心房颤动脑卒中后存活者住院时间更长，更易复发脑卒中，致残率和致死率更高，其直接医疗费用更加高昂，因而造成了巨大的社会经济负担。
二、心房颤动抗栓治疗的现状
目前，心房颤动患者抗栓治疗最有效的方法是长期口服抗凝药物。华法林是心房颤动抗凝治疗的基石，国际标准化比值(INR)需维持在2．0～3．0，需要长期监测INR及出血风险是其应用
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的主要局限性。国外研究显示，60～69岁的心房颤动患者中57％服用华法林，80～89岁的患者中仅32％；而我
国仅不足10％。长期随访发现，仅60％的服用华法林的患者INR达标，不管任何年龄段，只要用药达到5年，停药率非常高。大约半数患者不能继续坚持服用华法林。近年一些新型抗凝药如直接凝血酶抑制剂(达比加群)或因子Xa抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)等无需监测INR，与食物、药物相互作用少，但出血并发症发生率仍较高。老年以及不宜抗凝治 疗的心房颤动患者如何抗栓是临床上的难题。 三、左心耳在心房颤动血栓形成中的作用
左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残余物，是左心房向右前下方延伸的长管状结构。边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状，内有丰富的梳状肌及肌小梁，小梁间有缝隙，凹凸不平。心房颤动时左心耳扩大、心房丧失节律性收缩，造成左心耳内血流缓慢、排空率降低；左心耳独特的管状结构及心内膜丰富的肌小梁结构易于发生血流淤滞，进而形成血栓。此外，高血压、高龄等因素造成的左心耳内膜损伤或纤维化也可能参与血栓的形成。非瓣膜病心房颤动患者左心房血栓90％以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能形成血栓。 四、用于预防心房颤动血栓栓塞并发症的左心耳封堵器械及技术
1、PLAATO和Watchman系统
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PLAATO系统由一个封堵器和一个输送导管组成，封堵器以自动膨胀的镍钛记忆合金笼为骨架，表面覆盖可扩张的聚四氟乙烯膜，此膜可阻断左心房与左心耳之间的血流。封堵器骨架上有数个锚状结构，有助于封堵器固定于左心耳开口处，还可促进周围组织增生，以及左心房内皮细胞覆盖在聚四氟乙烯膜，预防封堵器表面血栓形成。PLAATO封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和一个可指向左心耳的释放导管释放。Watchman封堵器也是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，但心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖，血流可进出左心耳。目前最新型的Watchman左心耳封堵装置已经问世，其最大优势是可顺利回收并重新释放。
2、Amplatzer Cardiac Plug系统
Amplatzer Cardiac Plug封堵器是一种双蝶样左心耳封堵装置，由置于左心耳的蝶形叶片和蝶形帽组成，二者中间由凹陷的腰部连接，蝶形叶片置于左心耳防止封堵器移位，蝶形帽封住左心耳口部。为了更贴合不同左心耳的解剖结构，尽量避免植入过程及术后发生并发症，AGA公司设计了Amplatzer Cardiac Plug 2封堵器，该系统是在不改变Amplatzer Cardiac Plug 1的整体框架下，增大了封堵器的盘片直径，盘叶和腰部也相应拉长，并增加了封堵器尺寸的范围以适应不同大小的左心耳，使用0.014英寸镍钛合金丝编织使整个封堵器更柔软。
3、WaveCrest系统
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左心耳封堵术之令狐文艳创作
