申请年度： 申请编号：
希思科-青年创新肿瘤研究基金
科研课题申请书
课题名称： 申 请 人： 所在单位：
邮政编码： 通讯地址： 联系电话：
1. 电子邮箱：(******),过期不予受理。
2. 申请书打印并在需要签字部位以及单位盖章部分完成签字盖章后，于截止时期（2024年5月20日）前将纸质版申报邮寄至基金会办公室（地址：XX市XX区东三环南路甲52XX号，联系人：XXX，电话：********-670） 3. 《申请书》封面的总编号，由基金管理委员会统一填写。
一、 申请人基本情况
1. 第一申请人信息
姓 名 技术 职 称 身份证号 学 位 单位名称 单位级别 通讯地址 单位电话 e-mail 外语语种 性 别 行政 职 务 □ 三级医院 □ 二级医院 □ 一级医院 邮编 传真 手机 民 族 出生日期 CSCO会员号 学历 专业特长及研究方向 年 月 日 熟练程度 □ 精通 □ 熟练 □ 良好 □ 一般 主要工作简历 起止时间 单位名称 任职 正在承担的科研课题(近5年) 起止时间 课题名称 本人在课题中的分工 2. 课题组主要成员信息
证CSCO序姓名 证件类型 件会员号 学位 职称 号 号 所在单位 课题 分工 签名 3. 合作单位信息（如无则不必填写）
序号 单位名称 通讯地址 单位性质 负责人及联系电话 课题中 分工 4. 第一申请人在希思科基金会过往中标项目及金额
序号 课题名称 课题编号 基金名称 年度 5. 第一申请人在希思科基金会过往申请的项目及金额（不含已中标）
序号 课题名称 基金名称 年度 二、 课题简介
1. 课题基本信息
课题名称 课题类型 研究领域 □ 面上课题 □重点课题 □ 临床研究 □ 基础研究 □ 转化研究 申请金额 课题研究周期 所用实验室 万元 起： 年 月；止： 年 月 □一级 □ 二级 □ 三级 □ 省部重点 □ 国家重点 □ 无需使用 □ 头颈部肿瘤 □ 肺癌 □ 消化系肿瘤(肝胆胰) □ 消化系肿瘤(食管癌、胃癌、结直肠癌) □ 乳腺癌 □ 泌尿系肿瘤 □ 妇科肿瘤 □ 白血病和淋巴瘤 □ 黑色素瘤和骨与软组织肉瘤 □ 肿瘤免疫治疗 □ 肿瘤放射治疗 □ 支持与康复治疗 □ 其他 1) 是否有其他基金资助：□ 是，基金名称 ；□ 否 2) 其他资助基金的级别：□ 国家级 □ 省级 □ 其他 3) 其他基金资助的起止时间： 年 月 至 年 月 学科分类 其他基金资助 是否曾申请过本□ 是 □ 否 基金会其他科如是，提交过 次，提交年份 研课题 2.方案摘要
中文关键词 英文关键词 （可填写5个） （可填写5个） 摘要（包括：依据、方法、路线、预期。400字-600字之间） 3. 立题依据
本课题研究的目的意义，国内外同类研究工作的现状与存在的问题并附主要参考文献。（不超过2000字）
希思科-青年创新肿瘤研究基金科研课题申请书【模板】
