职能部门监管及持续改进记录表
职能部门： 督导科室： 督查内容 1. 跟班调查各科查对制度执行情况，抽查当班护士医嘱查对内容，检查医嘱查对登记记录。 2. 转抄医嘱是否与原始医嘱匹配 3. 执行医嘱是否有病患者或家属认可签字，执行医嘱护士是否签字，执行医嘱是否及时，执行医嘱护士是否具有资质。 4. 是否发生用药不良反应，发生不良反应与用药是否相关。 存在 1. 输液贴与药物未认真核对。配药时，配药护士注意力不集 问题 中，或讲与工作无关的话，或边配药边交涉其它工作，或习督 查 反 馈 惯性经验办事，未认真将输液贴内容与药物核对就配置，有可能导致药物与医嘱不相符，或药物质量把关不严，或药物剂量计算有误等隐患。 2. 执行医嘱后签名不及时（或不规范）。或由于工作忙、或由于其它事件干扰、或由于执行者安全意识淡漠等原因 ，医嘱执行后未及时签字，或签字潦草难以辨认。 3. 加药时未按要求带执行单。加药时，不带医嘱单，而且有时输液贴书写又不规范，药物未写全，导致查对环节脱节。 4. 每班医嘱查对流于形式，查对后签名不规范。部分护士对每班医嘱的查对重点不在医嘱执行情况（用法、药物剂量等）的查对上，而是执行者是否签名，或查对后由别人代签名，失去应有的法律效力。
原因1. 医护之间缺乏有效配合。医生工作的随意性、计划性差等分析 原因，导致护理工作人为的忙乱，不利于查对制度的有效执行。 2. 安全意识薄弱。护理工作的瞬间性、连续性、应急性、终端性、被动型及机械性决定了护理查对制度对防范医疗、护理差错的重要性意义。护理人员忽视护理工作这一特殊性，法律意思淡漠，有章不循，随意简化程序，导致防范差错的最末端环节失控。 整改1.医护有效配合。人性化管理，优化工作流程，医护分工明意见 确，营造团队协作精神，规避因管理因素导致不利查对制度的执行。每位医生在病员病情允许的情况下，合理开具长期医嘱及处方，一方面避免了人为的忙乱，另一方面有计划的工作秩序为更有效的落实医嘱查对制度赢得了时间。 2. 严格执行护理查对制度。结合我院临床实际工作特点，推行医嘱查对制度的有效落实。如总务护士与专业护士认真核对处方与医嘱后才划价，划价后电脑桌面内容与处方核对无误后才保存；医嘱转抄后、规范书写输液贴后、药物摆好后经两人核对无误后再执行；输液、加药时，带上医嘱执行单，核对无误后签字执行等。 3. 严格考核制度。针对查对制度存在不足情况、指出后改进情况等，每月与绩效工资紧密挂钩，促使主动落实护理查对制度的能动性。
督查人员签字： 科室负责人签字： 督查时间： 年 月 日 科室整改措施： 科主任签名： 整改日期： 年 月 日 整改落实及追踪效果评价 知晓度较上次检查明显改善，医护人员能熟悉掌握医嘱执行，尤其是口头医嘱的执行流程 追踪日期： 年 月 日 追踪人： 科室签收： 年 月 日 医务科： 年 月 日
处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序督导检查记录
