复旦大学研究生学籍变动申请表
学号 专业 姓名 攻读学位 性别 院系 联系电话 通讯或家庭地址及邮编 人事档案退回原单位的地址及邮编 学籍变动起止日期 放弃入学资格 从 年 月 日起，至 年 月 日 取消入学资格 保留入学资格 转院系（院系调整） 申请理由 学籍变动种类 转院系（导师变化） 转院系（其他） 转专业（导师变化） 转专业（其他） 转导师 转学校（转入） 转学校（转出） 休学 保留学籍 联合培养 复学 退学（学习） 退学（身体） 退学（自费出国留学） 退学（其他） 勒令退学 开除学籍 提前毕业 延迟毕业 肄业 结业 提前攻博 硕博连读 死亡 其他 申请人签名：
年 月 日 导师意见 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 院系意见 研究生院意见 备注 附件： 填表说明
1. “学籍变动种类”栏，申请人选择后打“√”
2. “学籍变动起止日期”栏，需清楚填写年月日。除退学、取消入学资格、肄业、结业、
死亡的变动只需注明起始时间外，其余各项需注明起止时间 3. “申请理由”栏：
a) 申请提前毕业、延迟毕业、退学、肄业、结业者，须附成绩单
b) 申请提前毕业、延迟毕业者，须在该栏目中反映学位论文进展情况（包
括论文题目、开题时间、初稿完成时间、全部完成时间等）和在校期间发表论文情况
c) 申请提前毕业者须提交在校期间发表论文及学位论文完成稿 d) 申请出国留学者，须注明去何国、何学校、何专业 e) 申请其余变动者，须填写详细情况及理由
4. “人事档案退回原单位的地址及邮编”栏，供须将人事档案退回原单位或家庭地址所在
地者填写
5. 因病休学者，申请休学及复学时，须由保健中心负责人在“备注”栏中签署意见，并附
上相关材料
6. “导师意见”和“院系意见”栏，对转院系、转专业、转导师者，须分别由转出、转入
双方导师和院系负责人签署意见。
7. “研究生院意见”栏，除特殊情况外，均由研究生院培养办公室负责人签署意见 8. 申请人若此前有过学籍变动，应在“备注”栏中填写清楚，并注明变动类型及起止时间 9. 若申请表提交时未按以上说明填写，研究生院不予处理
复旦大学研究生学籍变动申请表
