治疗老年性痴呆的药物有哪些类别？
目前治疗老年痴呆的药物主要有以下几类： 1. 乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）：如他克林、多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀、加兰他敏、石杉碱甲等；
2. 谷氨酸受体（NMDA）调控剂：如盐酸美金刚胺（memantine hydrochloride，易倍申）；山东省立医院神经内科马国诏
3. 脑循环改善剂：如阿米三嗪-萝巴新、银杏叶制剂、尼麦角林等；
4. γ-氨基丁酸（GABA）类促智药：如吡拉西坦、奥拉西坦、茴拉西坦等；
5. 多肽类促智药：如施普善、脑复活、复方脑安泰片、维特健脑灵通软胶囊等； 6. 钙离子拮抗剂：如尼莫地平、氟桂利嗪等；
7. 抗氧化性药物：如维生素E(vitamin E) 、褪黑激素(melatonin MT)等；
8. 抗炎药物：如布洛芬、耐普生及新一代的NSAIDs2Ⅱ型环氧脂酶(COX2Ⅱ)抑制剂Celecoxib及Rofecoxib等； 9. 他汀类：如辛伐他汀；
10. β-淀粉样蛋白疫苗：如AN-1792；
11. 神经营养性因子（Neurotrophic factors）：神经生长因子（NGF）、神经节苷脂（Ganglioside，简称GM）；
12. 中枢胆碱能受体激动剂：ENS163、LY246078、Dup996能选择性作用于M1受体正处在临床试用中；
13. 其他：金属螯合剂、雌激素等。
哪些是理想的抗老年性痴呆药物应具有的特性？ 理想的抗老年性痴呆药物应具有以下特性： 1. 药效强、疗效高； 2. 选择性强，副作用小； 3. 易于透过血脑屏障； 4. 作用时间长，服用方便； 5. 经济实惠。 胆碱酯酶抑制剂
胆碱酯酶抑制剂治疗老年性痴呆的机理是什么？ 由于老年性痴呆患者大脑中胆碱能神经细胞坏死，导致此类神经元所分泌的与学习和记忆有关的神经递质—乙酰胆碱的含量减少，因此现有的治疗痴呆的药物主要是胆碱酯酶抑制剂药物，这些药物通过抑制大脑中的胆碱酯酶的活性，从而减少胆碱酯酶对乙酰胆碱的降解，从而增加了大脑中乙酰胆碱的含量，有利于改善痴呆患者的学习和记忆能力。 常用的胆碱酯酶抑制剂有哪几种，它们有何区别，如何正确服用？
目前获得美国FDA批准用于治疗AD的药物仅有5个，其中4个是AChE抑制剂，包括：他克林(tacrine)、多奈哌齐(donepezil, 商品名：安理申)、利斯的明(rivastigmine,商品名：艾斯能)、加兰他敏(galantamine)。此外，我国自行研制的用于治疗AD的天然药物石杉碱甲(huperzine A,商品名：双益平) 已在临床上应用。
1．多奈哌齐（安理申）是1996年获美国FDA批准上市的用于治疗轻中度AD的可逆性胆碱酯酶抑制剂，是一种新的六氢吡啶衍生物，它对中枢神经系统的乙酰胆碱酯酶具有高度的选择性，对乙酰胆碱酯酶的选择性亲和作用比对丁酰胆碱酯酶的亲和作用强1250倍，所以没有明显的外周胆碱能作用，副作用较小。
服药方法：每天5mg或10mg，晚上睡前服，以减少胃肠道的不适等症状，但对失眠的病人则建议白天服药。大剂量可获得相对好的临床效果，所以如果需要，建议最初4周～6周服
用5mg/d，然后加量至10mg/d，以减少副作用的发生。安理申的主要副作用是胆碱能作用，表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、厌食等，主要在剂量快速增加时容易产生（如服药起始剂量为10mg/d，或一周内剂量由5mg/d增加至10mg/d）。其他不良反应还有失眠、疲乏、肌痉挛、头晕、头痛，除恶心、呕吐可达中度外，大部分副反应均短暂且轻微，通常是一过性的，多发生在治疗的前3周之内，持续1天～2天，无需停药或调整剂量，继续服药可缓解。
2．重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能）是FDA批准的用于治疗老年性痴呆的一种假性不可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，属氨基甲酸酯类化合物，和毒扁豆碱同类。艾斯能的结构与乙酰胆碱类似，可作为乙酰胆碱酯酶的底物并与其形成复合物，使该酶处于抑制状态，直到氨基甲酸酯部分被羟基取代。艾斯能选择性抑制中枢神经系统乙酰胆碱酯酶及丁酰胆碱酯酶，尤其对海马及皮层有高度的选择性，增加神经细胞突触间隙乙酰胆碱的浓度，改善AD患者的临床症状，可用于治疗轻、中、重度各期的AD患者，能够有效提高病人的认知功能、日常活动能力及改善精神症状，且耐受性好。国内外均有相关报道，且有证据表明对AD者使用越早，疗效越明显，可长期用药。另外，艾斯能对治疗合并有血管危险因素的AD患者的疗效更明显，且可以增加脑血流量，防止缺血损伤。
服用方法： 艾斯能的推荐起始剂量是2次/d，1.5mg/次，前4周为剂量调整期，根据患者耐受性确定患者能耐受的最高剂量，每剂量水平治疗至少应持续两周，推荐的最大剂量是2次/d，6mg/次。维持服药期间不需要调整剂量。艾斯能应当每日随早餐和晚餐一起服用，应将整个胶囊吞服。治疗期间若因副作用停药，在重新服药时应将用药量减至前一个低剂量水平，甚至更低剂量水平。初始服用时应注意监测肝肾功能。 3．加兰他敏是石蒜科中的一种生物碱，是FDA批准的用于治疗老年性痴呆的另外一种选择性高的竞争性乙酰胆碱酯酶抑制剂，没有肝毒性。因为加兰他敏与乙酰胆碱竞争性结合乙酰胆碱酯酶，因此在胆碱能高度不足的脑区，加兰他敏就可以更多地结合到乙酰胆碱酯酶，增加突触间隙乙酰胆碱的浓度，进而改善突触后神经元的功能，这种竞争性抑制的机制可以使胆碱能功能缺陷严重部位的功能得到改善，而不明显影响胆碱能正常的脑区。
加兰他敏不与蛋白质结合，也不受进食和同时服药的影响。不良反应主要为胆碱能性质的，如恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，以治疗开始的2周～3周多见，以后逐渐消失。推荐治疗剂量为30mg/d～60 mg/d。
4．石杉碱甲（双益平，哈伯因）是从蛇足石杉（俗名千层塔）中提取的一种生物碱，于1994年批准上市。它是一种高选择性的胆碱酯酶竞争性和非竞争性的混合型抑制剂，其脂溶性高，分子小，易透过血脑屏障，进入中枢后较多分布于大脑的额叶、颞叶、海马等部位，增加神经突触间隙的乙酰胆碱含量，有效地治疗中老年人记忆力减退和各种类型的痴呆。
服药方法：通常2次/d，100μg～200μg /次，但每日服用量不超过45 0μg。石杉碱甲的不良反应主要为恶心、呕吐、厌食、胃肠道不适、腹泻等消化道症状，以及头晕、乏力、兴奋、失眠等反应，一般可自行消失。反应明显时减量或停药则可缓解、消失。 胆碱酯酶抑制剂药物常见的副作用是什么，如何处理？
1．胃肠道系统：ChEIs可使胆碱能神经作用增强，胃肠蠕动增加、胃酸分泌增多。这些反应多发生在治疗初期或加量期，一般不需调整剂量即可耐受。减慢药物用量递增速度，或给予外周抗胆碱药（如隆溴胺），可减轻胃肠道反应。
2．中枢神经系统：ChEIs可使中枢胆碱能作用增强，引发中枢神经系统的不良反应，如神经精神异常（如攻击行为、激越、幻觉和癫痫等），严重的可导致锥体外系反应，加重帕金森综合征甚至引起癫痫发作。但行为障碍和神经精神异常也可能是AD本身所致。胆碱能神经与调节睡眠质量有关。ChEIs可增加快波睡眠的时间和次数，使睡眠效果下降、睡眠时间减少，引起多梦、失眠或其他睡眠障碍等。这样的患者可改为早晨服药。
3．心血管系统：ChEIs可导致心肌细胞膜表面M受体对迷走神经反应增强，严重时可发生心动过缓、心脏传导阻滞和QT间期延长等，发生率较低但应警惕。
4．肝毒性：服用他克林后约有一半人出现谷氨酸氨基转移酶（ALT）升高，ALT比正常值上限高3倍者占25%，8%患者的ALT比正常上限高10倍，停药后4～6个月可恢复。应定期检查肝功能或改用其它ChEIs药物。多奈哌齐对肝功能影响不大。
5．呼吸系统：ChEIs的拟胆碱作用可引起分泌物增多、支气管痉挛、呼吸急促等反应，甚至加重或诱发哮喘。
6．泌尿系统：ChEIs可引起尿频、尿失禁和尿道感染等，部分患者未经停药可自行缓解。 7．皮肤与肌肉：ChEIs 可引起汗多、肌肉痉挛等，停药后症状消失。 8．其他：曾有体重减轻、视力模糊、皮疹、贫血、瘀斑等报道。 服用胆碱酯酶抑制剂药物时如果出现恶心、胃部不适怎么办？ 服用胆碱酯酶抑制剂可使胆碱能神经作用增强，胃肠蠕动增加、胃酸分泌增多，可出现恶心、胃部不适。这些反应多发生在治疗初期或加量期，一般不需调整剂量即可耐受。减慢剂量递增速度，或给予外周抗胆碱药（如隆溴胺），可减轻胃肠道反应。 服用胆碱酯酶抑制剂药物时饮食上有什么要求？
1．供给充足的必需脂肪酸：膳食中提供充足的必需脂肪酸是极为重要的，它是大脑维持正常功能不可缺少的营养物质，核桃、鱼油、月见草油的必需脂肪酸含量较多，在膳食中可适量增加。
2．注意给予低糖饮食：因为过多的食糖，特别是精制糖摄入过多，易使脑功能出现神经过敏或神经衰弱等障碍。
3．膳食中应注意补充含维生素A、维生素E、维生素C和β－胡萝卜素丰富的食品、如麦胚油、棉籽油、玉米油、花生油、芝麻油等，这些物质具有抗氧化物质，能够延缓衰老。应限制铝的摄入。
4．各种菜肴烹调时，不要放过多的味精，脑组织通过酶的转换，使谷氨酸生成氨酪酸。摄入过多的味精时，可引起头痛、恶心等症状。 5．避免饮酒、浓茶及咖啡等刺激性饮料。
胆碱酯酶抑制剂药物与哪些药物不能同时使用？
应注意ChEIs可能与其他药物发生药效学相互作用。抗胆碱作用的药物（如阿米替林、苯甲托品）可使ChEIs的疗效降低，并使认知、行为等功能恶化。一些抗精神病药具有潜在的抗胆碱作用，与ChEIs合用可引发锥体外系反应。反之，使用胆碱受体激动剂等拟胆碱药物可与ChEIs产生协同作用，加重恶心、呕吐等不良反应。ChEIs可延长琥珀酰胆碱的肌松作用，麻醉时需注意。 ChEIs与其他药物的代谢性相互作用 药物 他克林 特点 举例 经CYP1A2代谢，可能受CYP1A2诱吸烟诱导CYP1A2活性,吸烟患者他克导剂和抑制剂影响而抑制CYP1A2活林浓度下降1/3,西米替丁抑制CYP1A2性，使受CYP1A2代谢药物代谢减慢 活性，同服他克林浓度升高，AUC增大64%,与茶碱同服,茶碱浓度升高两倍 经CYP3A4和CYP2D6代谢，受苯巴比妥、卡马西平、利福平、苯妥英CYP3A4和CYP2D6诱导剂或抑制剂钠等3A4诱导剂减少多奈哌齐的浓度,作用而影响CYP3A4和CYP2D6活性 氟西汀、西米替丁、奎尼丁等2D6抑制剂和酮康唑、红霉素等3A4抑制剂可能增加多奈哌齐的浓度,同服地高辛、华法多奈哌齐 令、茶碱、西米替丁、酮康唑、利醅酮、硫利达秦、舍曲林时,这些药物药动学不受多奈哌齐影响 利斯的明 加兰他敏 通过胆碱酯酶水解,代谢不易受其他药利斯的明与地高辛、华法令、安定、氟物影响 西汀无相互作用 经CYP3A4和CYP2D6代谢，受苯巴比妥、卡马西平、利福平、苯妥英CYP3A4和CYP2D6诱导剂或抑制剂钠等3A4诱导剂减少加兰他敏的浓度,作用而影响CYP3A4和CYP2D6活性 氟西汀、西米替丁、奎尼丁等2D6抑制剂和酮康唑、红霉素等3A4抑制剂可能增加加兰他敏AUC增加10%～40%。 经过CYP1A2代谢,可能受CYP1A2诱尚无资料 导剂和抑制剂影响 石杉碱甲
那类患者适合使用胆碱酯酶抑制剂，那类不适合？ ChEIs的临床注意事项 胃肠道系统 中枢神经系统 心血管系统 注意类型 有溃疡病史患者 合用非甾体抗炎药患者 癫痫 使用ChEIs潜在的危险 使用建议 可引起胃酸分泌增多,增加此慎用 类患者发生溃疡的危险性 可引起癫痫大发作 慎用 病态窦房结综合征 可能增强迷走神经的作用,减慎用 心脏传导阻滞 慢心率,致心动过缓,心脏传导合用β-受体阻断剂或地高辛阻滞等不良反应 的患者 有哮喘病史患者 阻塞性肺病史患者 尿潴留患者 ChEIs的拟胆碱作用,可能引起慎用 分泌物增多,支气管痉挛等反应,甚至加重或诱发哮喘 可能引起膀胱排尿受阻 慎用 呼吸系统 泌尿系统 其他 对ChEIs药物过敏患者 可能引起过敏反应 禁用 使用琥珀酰胆碱类药物的麻可能增强琥珀酰胆碱的肌松作慎用 醉病人 用
胆碱酯酶抑制剂药物的研究现状和前景
目前，乙酰胆碱酯酶抑制剂主要用于治疗轻、中度AD，并被视为是一种标准治疗。这些药物都为小分子、脂溶性，可通过血脑屏障，但各具特点。美国FDA批准的现有AchE抑制剂还存在半衰期短、较严重的外周胆碱能系统副作用以及他克林在治疗过程中有40%左右肝毒性发生率等缺点。我国自行研制的石杉碱甲, 化学结构独特，石杉碱甲具有作用时间长，易透过血脑屏障，口服生物利用度高以及毒副作用低等多种优点。乙酰胆碱酯酶抑制剂作为治疗AD的药物，只能缓解AD症状，还不能有效的逆转AD脑内老年斑沉积和神经元纤维缠结等病理改变，即所谓的治标不治本。因此，探索减少AD脑内老年斑和神经元纤维缠结的药物将有深远意义。 谷氨酸受体调控剂
谷氨酸受体调控剂治疗老年性痴呆的机理是什么？ 在老年性痴呆患者的大脑中，皮层和离皮层途径的锥体细胞神经纤维退化。这些锥体细胞以谷氨酸为兴奋递质。这些神经元受损，功能丧失时会导致老年痴呆症；但若功能过强，则会
产生兴奋性毒性，引起神经元死亡，造成多种神经退化性疾病。因此，调控退化的谷氨酸神经元的突触活性有望治疗老年性痴呆。研究表明，直接活化突触后受体将有利于谷氨酸的传递，其部分激动剂具有这样的优点，即当内源性谷氨酸低于正常水平时起激动剂作用，而当谷氨酸释放过量时起拮抗剂作用，因此，部分激动剂会对兴奋毒性情况产生神经保护作用。已有报道的药物如美金刚胺(memantine)，当谷氨酸以病理量释放时，美金刚胺会减少谷氨酸的神经毒性作用；当谷氨酸释放过少时，美金刚胺可以增加记忆过程所需谷氨酸的传递。 谷氨酸受体调控剂有哪几种，它们有何区别，如何正确服用？
1．黄皮酰胺 黄皮酰胺是从芸香科植物黄皮中提取的一种有效成分,研究发现，哺乳动物脑中许多部位谷氨酸能突触传递在经适当刺激后会发生持久变化，该变化的2种常见形式为长时程增强(long-term potentiation, LTP)和长时程抑制( longterm depression, LTD)，二者均受钙离子调节，并依赖于NMDA受体的激活，当发生LTP 时, 将会促进记忆和认知功能。王润生等采用电生理方法证明黄皮酰胺均可增强突触基础传递活动和提高高频电刺激(HFS)引起的LTP幅度。
2．美金刚 美金刚是首个在AD方面有显著疗效的NMDA拮抗药，是NMDA受体的非竞争性拮抗剂，可与NMDA受体上的环苯己哌啶(phencyclidine)结合位点结合。美金刚与NMDA受体的亲和力中等，可对抗谷氨酸的兴奋性毒性，但不影响谷氨酸的正常生理功能。当谷氨酸以病理量释放时,美金刚可减少谷氨酸的神经毒性作用,当谷氨酸释放过少时,其还可以改善记忆过程所需谷氨酸的传递。Reisberg等双盲安慰剂对照研究结果显示，本品疗效显著优于安慰剂，且具有统计学意义，不良反应少。 服药方法：易倍申?（盐酸美金刚片），本品应由对阿尔茨海默型痴呆的诊断和治疗富有经验的医生处方并指导患者的使用。患者身边有按时监督患者服药的照料者的情况下才能开始治疗。应按照现行的诊断标准和指南对痴呆进行诊断。成人：每日最大剂量20mg。为了减少副作用的发生，在治疗的前3周应按每周递增5mg剂量的方法逐渐达到维持剂量，具体如下：治疗第一周的剂量为每日5mg（半片，晨服），第二周每天10mg（每次半片，每日两次），第三周每天15mg（早上服一片，下午服半片），第4周开始以后服用推荐的维持剂量每天20mg（每次一片，每日两次）。美金刚片剂可空腹服用，也可随食物同服。 谷氨酸受体调控剂常见的副作用是什么，如何处理？ 不良事件总发生率与安慰剂水平相当，且所发生的不良事件通常为轻中度。常见不良反应（发生率低于2%）有幻觉、意识混沌、头晕、头痛和疲倦。少见的不良反应（发生率为0.1-1%）有焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。根据自发报告，有癫痫发作的报告，多发生在有惊厥病史的患者。这些副作用一般较轻, 停药后大多可迅速消失。 那类患者适合使用谷氨酸受体调控剂，那类不适合？
FDA日前批准美金刚胺(memantine)用于中度与重度老年痴呆症的治疗。 合并以下疾病的患者应当慎重。
肾功能损害患者：对于肾功能轻度损害（血清肌酐水平不超过130μmol/L）患者，无需调整剂量。对于中度肾功能损害（肌酐清除率40—60ml/min/1.73m2）患者的资料，因此不推荐在这种患者中使用本品。
肝功能损害患者：目前尚无美金刚可以应用于肝功能损害患者的资料。
癫痫患者、有惊厥病史、或癫痫易感体质的患者应用美金刚时应慎重。尿液pH值升高的患者服用本品时必须进行密切监测。 心肌梗塞、失代偿性充血性心力衰竭和未有效控制的高血压患者应用美金刚的资料有限，因此这些患者服用本品时应密切观察。
中重度至重度阿尔茨海默型痴呆病通常会导致驾驶和机械操作能力的损害，而且本品可能改变患者的反应能力，因此服用本品的患者在驾车或操作机械时要特别小心。
痴呆药物介绍
