xxx医院住院病程记录表
姓名： XXX 住院号： 355436 2014-9-18 11：00 首次病程记录 患者XXX，女性，59岁，池尾镇人，因“排黑便伴头晕乏力1天”收入我科。 （一）、 病例特点: 1、中年女性患者，急性起病。 2、患有“高血压病3级”病史5年余，服用硝苯地平等治疗。对“ ”过敏。 3、患者于1天前无明显诱因出现排黑色烂便一次，量约150g，伴上腹部隐痛，伴头晕乏 力，伴纳差心悸胸闷，伴活动时气促，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊， 拟“上消化道出血？”收入本区，作进一步诊治。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸 痛咯血，无腹泻呕吐，精神疲，胃纳睡眠差，小便正常。 4、体查: T：37.0 ℃ P：114 次/分 R：20 次/分 BP：154/107mmHg 急性病容，神清，呼吸平顺，自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰 音。心界稍大，心率128次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，无杂音。腹平 软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢未见凹陷性水肿。 5、辅助检查：心电图示：快速型心房纤颤，ST-T改变。 （二）、诊断及鉴别诊断: 1.初步诊断: 上消化道出血？ 高血压病3级 心律失常 2.诊断依据：中年女性患者，急性起病。患有“高血压病3级”病史。因“排黑便伴头晕 乏力1天”收入我科。BP：154/107mmHg 呼吸平顺，轻度贫血貌，颈静脉无充盈，双肺未闻 及啰音。心界稍大，心率128次/分，房颤律，无杂音。上腹部压痛。心电图示：快速型心房 纤颤，ST-T改变。 3.鉴别诊断：下消化道出血 可有便血腹痛等症状，查大便常规及结肠镜等可以加以鉴别。 （三）、诊疗计划： 1.完善相关检查，如血常规、心电图、心脏彩超等。 2.抗心律失常、制酸、护胃、调控血脂、血压、消炎。 3.维持水电解质酸碱平衡。 陈奕彬 1 ） （
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姓名： XXX 住院号： 355436 2014-9-19 许宏俊主治医师查房记录 患者心悸胸闷症状较前减轻，伴上腹部间有隐痛，伴头晕乏力，无发热畏寒，无胸痛气促， 无呕血排黑便，一般情况好转。查体：BP：126/80mmHg神清，呼吸平顺，自主体位。颈静脉无 充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率90次/分，律绝对不齐，第一心音 强弱不等，脉搏短绌，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双下肢未见凹 陷性水肿。入院心电图示：快速型心房纤颤，ST-T改变。血常规示：WBC 10.7×109/L，GRAN 73.9%， HB 149g/L，PLT 224×109/L。BNP:369pg/ml,血凝常规示：未见异常。大便常规示：未见异常。 甲功五项示：T4 163.38nmol/L,FT3 6.26 pmol/L ，FT4 17.81pmol/L,TSH0.04miu/L。胸片示： 双肺纹理增粗。生化全套示：K3.49 mmol/L，CHOL7.33mmol/L,LDL-C4.26mmol/L,CK 54U/L， CK-MB 23U/L,CRPC1.63mg/dl。肌钙蛋白（-）。许宏俊主治医师查房示：结合患者病史，查体 及辅助检查结果，“上消化道出血”诊断依据不充分，今给予明确诊断为“高血压病3级，心 律失常，甲状腺功能亢进症”，治疗上给予应用他巴唑及美托洛尔，余方案同前处理，加强巡 视。 陈奕彬 2014-9-20 陈德俊副主任医师查房记录 患者仍诉上腹部间有隐痛，伴头晕乏力，无发热畏寒，无胸痛气促，无呕血排黑便，一般 情况好转。查体：BP：153/100mmHg神清，呼吸平顺，自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音 粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率86次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短 绌，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阳性，肝区叩击痛， 肠鸣音正常。双下肢未见凹陷性水肿。心脏彩超示：升主动脉增宽，左房增大，左心室收缩功 能正常。颈动脉B超示：未见异常。尿常规示：未见异常。糖化血红蛋白示：5.8%。陈德俊副 主任医师查房示：患者仍反复出现上腹部疼痛，结合腹部查体情况，考虑合并肝胆道感染，予 加强消炎止痛等处理，并查肝胆B超以明确诊断，余方案同前处理，加强巡视。 陈奕彬 2014-9-23 患者仍诉上腹部间有隐痛，偶有头晕乏力，无发热畏寒，无胸痛气促，无呕血排黑便，一 般情况好转。查体：BP：149/96mmHg神清，呼吸平顺，自主体位。颈静脉无充盈，双肺呼吸音 稍粗，未闻及干湿性啰音。心界稍大，心率76次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏2 ） （
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姓名： XXX 住院号： 355436 短绌，无杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阳性，肝区叩击痛， 肠鸣音正常。双下肢未见凹陷性水肿。肝胆脾胰B超示：脂肪肝，胆囊肿大，胆囊结石并胆囊 炎，胆囊内稍高回声，胆总管上段扩张，因肠气干扰，胆总管下段显示欠清，建议进一步检查。 上腹部CT示：胆囊结石并胆囊炎。请外二科大夫会诊后建议：内科对症治疗，病情稳定后可 考虑手术治疗胆囊结石，控制不满意可急诊手术，随诊。予申请24小时动态心电图，进一步 明确心脏情况。余治疗方案大致同前，加强巡视。 2014-9-26 患者无诉胸闷胸痛，无气促心悸，无呕血腹痛，一般情况良好。病情好转，要求出院，给陈奕彬 予办理手续，嘱不适随诊。 3 ） （
陈奕彬
【病历】上消化道出血
