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河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
河南省卫生厅 2012年12月31日
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说明
一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
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目录
一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（） （二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（） （三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（） 六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（） （二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（） （三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（） （四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（） （五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（） 七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）
（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（） （二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（） （三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）
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（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（） 八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（） （一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（） （二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（） （三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（） （四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（） （五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（） （六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（） （七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（） （八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（） （九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（） （十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（） 九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（） 十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（） 十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（） 十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）
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河南省二级综合医院执业评审细则（试行）
评审项目 一、床位规模 评审内容及权重 ★医院床位数≥100张 ★1.临床科室：至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科。附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科。 2.临床科室独立设置。 分值 评审要点及方法 现场查看床位数与申报床位数是否一致。 床位<100张单项否决 得分 核查医院科室设置、人员注册等情况， 科室设置不全或设置不符合规定者单项 否决。 临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。 每一科室未独立设置扣10分。 现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决。 与有资质的技术服务机构签署病理委托协议的，可不设立病理科。 核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。 不符合要求单项否决。 查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5分。 实地核查病房手术间数及ICU床位。有任何一项不符要求不得分。 30 二、科室设置 ★3.医技科室：至少设有药剂科（药学部门）、检验科、放射科、手术室、病理科、血库、理疗科、消毒供应中心、病案室。医技科室设置符合规定和要求。 ★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。 5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。 6.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间； 重症医学科床位设置占总床位数的2％～8％。 10 10 可编辑
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