完整住院病历
姓名：杨有喜 性别：男 年龄：61岁 婚姻：已婚
职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉
住址：湖南怀化市火车站家属区 联系电话：1348XXXXXX 电子邮件：无 入院日期：2011-12-3 记录日期：2011-12-4 病史叙述者：本人 主诉：腰痛5天
现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛， 剧烈，
可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于 食欲及大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、 精神疾病
史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种。
系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。
2、 循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。
3、 消化系统：既往无食欲减退，无暧气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽 困难，无
呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。
4、 泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、 尿色及尿
量改变。
5、 血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴 结及肝脾
肿大，无发热，无骨骼疼痛史。
6、 代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。 无性格、
智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、 神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障 碍，无抽
搐、瘫痪、精神异常等。
&关节及运动系统：既往无关节疼痛、 红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、 外伤骨
折、脱臼等。
个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟
未戒烟。
婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。 家族史：否认家族遗传史。 体格检查：
T 36.5 C P 80 次 /分
R 20 次/分
BP130/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。 皮肤：全
40余年，2包/日，
2011-12-3日
入我院就诊，门诊 X检查示“ L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以 来精神，
XX栋XX单元XXX
身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘 蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅 大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。
眼 眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染， 角膜透明，
双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼眼球运动正常。 耳 耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。
鼻 鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。 口腔 无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉 着，牙齿32颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无震颤， 咽部无充血、分泌物，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腮腺正常大小。
颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管 居中，肝
颈静脉回流征阴性。
胸部：胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛，肋间隙正常。无皮下捻发感。
肺：望诊 双侧呼吸运动稳定，呼吸频率、节律、深度正常。
触诊 双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，无摩擦感。 叩诊 双肺叩诊清音，肺尖宽度约为
肺下界移动度为7 cm。
听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。 心脏：望诊 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内
触诊 未触及细震颤，心界无扩大，无心包摩擦感。 叩诊
心的左、右界距正中线的厘米数： 右（cm）
3 2 3.5
肋间
左（cm） 2 3 6 8 0.5cm。
5cm,左右肺下界未于腋中线第
8肋间隙,
n
川
IV V 锁骨中线距前正中线 __8 ___ cm,心脏扩大：否。
听诊 心率80次/分，窦性心律，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻 及病理性
杂音，无心包摩擦音。
血管检查 脉搏80次/分，双侧脉搏强度相等，无脉搏短绌。
（周围血管征：奇脉、
水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez 双重音阴性。
腹部：望诊 腹部无畸形，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块，无水波感，肝、脾 肋缘下未触
及，肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，胆囊不可触及， 征阴性。
叩诊 肝及肾区叩诊浊音，无移动性浊音，无叩击痛，肝浊音界正常，膀胱无充盈。 听诊 肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性，无震水音，无血管杂音。
肛门未见痔、痿、脱肛。
外生殖器 发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置 正常，阴毛
分布正常。
Murphy
脊柱四肢脊柱外观生理曲度存在，腰 3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明
显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红 肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。
神经系统肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。 专科情况脊柱外观生理曲度存在，腰
3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明
压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，
显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，
辅助检查：三大常规 12月5日，检查结果正常。
生化检查12月5日，检查结果正常。
腰椎部位MRI : 12月5日，L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄，
腰椎退行性改变。
胸腰椎正侧位 X片：12月3日，1.L3、L5椎体压缩性骨折；
2?胸腰椎退行性改变。
胸正位X片：12月5日，1?左中肺纤维增殖灶；2?主动脉粥样硬化。
摘要1.61岁，男性患者，腰痛 5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤 腰部后感
疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。 2?腰椎生理曲度存在，L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。
3?腰椎部位MRI : 12月5 日: L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄。腰椎退行性 改变。胸腰椎正侧位 X片：12月3 日: 1.L3、L5椎体压缩性骨折；2?胸腰椎退行性 改变。 初步诊断：骨质疏松症：腰 3、5椎体压缩性骨折。
医师签名：
颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩。直腿抬高试 验阴性。
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