附录C 煤矿井巷工程质量检验验收记录
附录C.1 煤矿井巷工程工序质量检验验收记录
工序质量检验记录由施工班组质量验收员对每个循环中的各道工序质量检查验收合格后，按表C.1记录，并由监理（建设）质量检查人员抽查，核定合格后签字。
表C.1 工序质量检验验收记录
单位工程名称： 部位： 工程量： 米 检查点检查记录 检验项目 设计值 合格标准 测点部位 测点 部位 1 2 3 4 合5 格率 1 主控2 项目 3 4 5 检查点检查记录 检验项目 一1 般2 项3 目 4 5 6 施 工 单 位 检验结果 监理（建设）单位 核定结果 设计值 合格标准 1 2 3 4 5 合格率 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（建设）质量验收员：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
附录C.2 分项工程质量检验验收记录
分项工程质量验收记录应由监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织相关单位有关人员进行验收，并按表C.2记录。
表C.2 分项工程质量检验验收记录
单位工程名称： 部位： 工程量： 米 检查点检查记录 检验项目 1 主2 控项3 目 4 5 设计值 合格标准 测点 部位 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 检查点检查记录 检验项目 一1 般2 项3 目 4 5 6 设计值 合格标准 1 2 3 4 5 合格率 施工 单位 检验 结论 质量检查员： （签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查记录”栏内应填测点检测的原始数据。
附录C.3 分部（子分部）工程质量检验验收记录
分部（子分部）工程质量验收应由总监理工程师（建设单位代表）在分项工程结束后，组织施工、监理、建设等单位有关人员参加验收，并按表C.3记录。
表C.3 分部（子分部）工程质量检验验收记录
单位工程名称： 部位： 工程量： 米
序号 1 2 3 4 5 6 分项工程名称 施工单位 综合验收 结论 项目经理 （签字） 年 月 日 7 综合核定 结论 总监理工程师（建设单位代表）（签字） 年 月 日 项数 施工单位检查结果 验收核查意见
附录C.4 单位工程竣工质量验收记录
单位工程质量验收应由建设单位项目负责人组织建设、设计、监理、施工有关人员参加验收，按下列附表进行记录：
1、《表C.4.1 单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录》：由施工单位填写，其验收结论由监理（建设）单位填写，其综合验收结论由参加验收各方共同商定，建设单位填写，各参加单位负责人签字，并盖单位公章。
2、《表C.4.2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》由施工单位填写，其核查结论由监理（建设）单位填写，各单位参加验收人员签字。
3、《表C.4.3.1 立井单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.2 斜井、巷道单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.3 硐室单位（子单位）工程观感质量检查记录》或《表C.4.3.4 运输线路铺轨单位（子单位）工程观感质量检查记录》由施工单位填写，合计由监理（建设）单位填写，各参加检验人员签字。
表C.4.1 单位（子单位）工程竣工质量验收汇总记录
工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 2 3 项 目 分部工程汇总 质量控制资料 核查 观感质量 检查 综合验收结论 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 支 护 结 构 技 术 负 责 人 项目技术负责人 工程 量 开工日期 竣工日期 验收结论 验 收 记 录 应查 分部 ，实查 分部，符合标准及设计 分部 应查 项，实查 项，基本齐全 项 应得 分，实得 分，得分率 % 5 （项目）负责人： 总监理工程师： 单位负责人： 专业代表： 检 单位 验 单 （签章） （签章） （签章） （签章） 位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表C.4.2 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
单位（子单位）工程名称： 工程量 米 核 查 情 况 单份质量保证资料 序 号 检验项目 主要单份质量保证资料 一般单份质量保证资料 应 有 份 数 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 应 不 有 符 份 合 数 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 单种质量 保证资料 1 2 3 4 5 6 7 8 9 钢材出厂合格证 钢材力学试验报告 钢材化学分析试验报告 焊条（剂）合格证 焊接试（检）验报告 水泥出厂合格证或出厂试验报告 水泥试验报告 砌块合格证 砌块、料石试验报告 基 不 不 齐 本 符 齐 全 齐 合 全 全 * * * * * * * * * * * * 备 注 10 砂子试验报告 11 碎（卵）石试验报告 12 外加剂出厂合格证 13 外加剂试验报告 14 防水材料出厂质量证明文件 15 防水材料试验报告 16 预制钢筋混凝土构件出厂合格证 17 预制构件结构性能试验记录 18 构件出厂合格证 19 混凝土试块力学试验报告 20 混凝土抗渗试验报告 21 商品混凝土出厂合格证 22 混凝土试块强度统计评定表 23 喷射混凝土强度测试记录 24 砂浆试块力学试验报告
煤矿井巷工程质量验收规范（新表格）
