实验室资质认定
申 请 书
实验室名称（盖章）：X市质量技术检测中心
主管部门名称（盖章）：X市质量技术研究院
申 请 日 期： XXXX年XX月XX日
X市质量技术监督局编制
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填 表 须 知
1. 本《申请书》应按XX市质量技术监督局颁布的《产品质量检验机构计量认证工作规则》要求认真填写，用A4纸打印，加盖公章后，到市质监局办事大厅申报 。 2.填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码第 页共 页。 3. “主管部门”指实验室的行业、行政主管部门（若无行业、行政主管部门的此项不填）。
4.本《申请书》所选项目在“□”内打“√”
5. 本《申请书》须经实验室法定代表人签名有效；非法人实验室须经被授权人签名有效。
6.本《申请书》亦适用扩项和复评审等申请。
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1、实验室概况
1.1实验室名称：XX市质量技术检测中心 地址：XX市朝阳区育慧南路3号
邮编：100XX 传真XXXX E-mail：XXX@sina.com.cn 负责人：XX 职务：总经理 电话：XXXX 手机：XXXX 联系人：XX 职务：技术负责人 电话：XXX手机：XXXX 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址： 邮编： 传真： E-mail 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
XX市质量技术研究院 地址：XX市朝阳区育慧南路3号
邮编：1000XX 传真：XXXX E-mail：XXXX 负责人：XX 职务：主任 电话：XXXX 1.4实验室设施特点（可多选）：
固定■； 临时□；可移动□；多场所□
1.5 实验室类别： 1.5.1实验室法律地位
法人 ■； 非法人 □
1.5.2法人实验室或非法人实验室所属法人单位的性质：
社团□； 事业■； 企业□； 其他□ 2.申请类型及证书状况：
2.1申请类型：计量认证□；计量认证+授权□；计量认证+验收■
2.2评审类型（可多选）：首次□； 扩项□； 复评审■； 变更□； 其他□ 2.3 获取证书情况：
计量认证证书编号：2004XXX 证书有效截止日：2007年05月18日
授 权 证 书 编号： 证书有效截止日：
验 收 证 书 编号：20040XXX 证书有效截止日：2007年05月18日
3.申请资质认定的专业类别（选择本次申请所涉及的全部专业领域，可多选）：
A-机械汽车□；B-化工□；C-轻纺商贸□；D-电力□；E-有色冶金□；F-水利海洋供排水□；
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G-国土资源□；H-信息产业□；J-石油□；K-科研教育□；L-安全生产□；M-建材■；N-铁道□；P-交通□；Q-食品、微生物□；R-建设工程及室内空气□；S-卫生医药□；T-煤炭□；U-环保□；V-农牧鱼林□；W-国防科工□；X-公安□；Y-计量校准□；Z-质检系统及其他■ 4.实验室资源：
4.1实验室总人数：50 名
高级专业技术职称5名，占10％；中级专业技术职称20 名，占40％； 初级专业技术职称15 名，占30％；其他10 名，占20%。
4.2实验室资产情况
固定资产原值：200 万元
仪器设备总数： 50 台（套）
产权状况：自有■ 100%；租用□ %；合资□ %
4.3实验室总面积：1000 （m2）
检测室面积：300（m2） 恒温室面：200（m2） 户外检验场地面积：500（m2） 产权状况：自有■ 100%；租用□ %；
4.4.多场所名称/地点（适用时须注明是否独立开展检测业务并对外出具检测报告）：
5. 附表：
附表１：申请资质认定检测能力表。 附表２.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2.授权签字人申请表 附表3：组织机构框图 附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6．随《申请书》提交的其它材料：
6.1典型实验报告（每类检测项目各提供1份） ■
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6.2管理手册（1份） ■ 6.3程序文件及程序文件目录（1套） ■ 6.4其它证明文件（首次和复查申请时应提交以下全部材料，其他情况提供有关材料）： 6.4.1. 法人实验室：法人营业执照或事业法人证书或社团法人证书副本以及组织机构代码证书副本的原件、复印件； ■ 6.4.2. 非法人实验室：a、所属法人单位的有效证照复印件1份， b、法人签字的书面公正性声明， c、法人签字的书面委托授权书，d、法人签字的最高管理者任命书； □
依法授权的产品质量检验机构还须提交有效的北京市质量技术监督局批准建站的文件原件及复印件（适用时）； □ 6.4.3.固定场所自有产权证明或有效的租赁合同文本复印件（适用时）； ■ 6.4.4.检测/校准设备独立调配使用的证明文件（适用时）； ■ 6.4.5专业技术人员、管理人员有效的身份、人事或劳资关系证明（适用时）； ■ 6.4.6管理体系内审、管理评审记录复印件； ■ 7．希望评审时间：XXXX8．实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
实验室法定代表人签名 ：XX 日期：2007年04月16日
实验室被授权人签名（非法人实验室）： 日期： 年 月 日
附表1
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）。 ■
年03 月15日至XXXX年03 月17日
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实验室资质认定申请书
