室性心动过速

室性心动过速

室性心动过速（室速）是指心室内快速而规则的激动，频率100－250次／分的宽QRS波心动过速。室速有多种不同的分类方法，主要的分类方法有：

按QRS波群的图形可分为: 单形性室速：每一阵发作中，QRS为同一形态。

多形性室速：同一阵发作中有两种或更多不同形态的QRS波群。

尖端扭转型室速：QT间期延长，每隔数个或十几个心动周期，QRS波群

的主波方向向相反方向逆转一次。

按每阵连续发作的持续时间分为: 非持续性室速：每次发作小于30秒，无晕厥或严重血流动力学

障碍。

持续性室速：每阵发作大于等于30秒，或虽未达30秒，病人

已有意识丧失，需紧急电复律。

【入院评估】 一、病史采集要点 1．现病史

详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。

心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。

注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。

目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。

2．既往史：有无高血压、冠心病等病史，有无应用洋地黄或抗心律失常药物，有无心脏手术史，是否存在电解质紊乱诱因，既往心电图是否存在长QT间期表现等。 3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。 4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。 二、体格检查要点

1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无震颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。

2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。 三、诊断与鉴别诊断要点 （一）诊断要点 1.临床表现

症状包括心悸，呼吸困难，心绞痛，头晕，接近晕厥或晕厥。

（2）体征包括颈静脉搏动，不规则的巨A波，S1强弱不等，低血压或心力衰竭的表现。 2.心电图特征

连续发生的3个或以上的室性早搏为室速。QRS波宽大畸形，T波与主波方向相反。 常有室房分离，心室率大于心房率，但可表现为1:1的室房逆传。 心室率100－250次／分

当心室率小于140次／分时容易见到室性融合波或心室夺获。 （二）常见的鉴别诊断

预激综合征合并心房颤动：窦性心律下体表心电图可见预激波的心电图图形。心动过速时P波消失，代之以大小和节律完全不等的f波，R-R间期常绝对不等。

室上性心动过速伴室内差异性传导：心动过速发作时，室房呈1:1关系，如同一病人同时可见到窄QRS波群心动过速，则该宽QRS心动过速为室上速伴差异性传导的可能。

逆向性房室折返性心动过速：窦性心律下体表心电图可见预激波的心电图图形，刺激迷走神经的方

法常可终止发作，室房呈1:1关系，无室房分离和室上性夺获的心电图特点。 【医嘱要点】 一、一般医嘱

1．护理：没有晕厥或心功能不全的患者，可以给予II-III级护理，发作时伴有晕厥或合并心功能不全的患者，视病情给予I～II级护理。

2．饮食：不伴有高血压、糖尿病、冠心病和心功能不全的患者，正常饮食。

3．常规持续心电监测，拟行植入自动心律转复除颤器（ICD）或射频消融术的患者进行术前准备：停服抗心律失常药物5个半衰期（至少24小时以上）、常规检查、术前备皮、签署手术同意单。 二、辅助检查 1、化验检查

血尿便常规，便潜血（必要时），网织红细胞（贫血患者），血沉； 生化7或生化20，电解质（必要时急诊8项）、HBsAg或乙肝两对半、血凝分析； 2、特殊检查

ECG：心电图常呈窦性心律，少数患者因反复持续发作可能捕捉到心动过速发作的心电图，部分患者在窦律下存在ST-T改变、房早、室早。

UCG:超声心动图多数正常，当发生了心动过速性心肌病时可见左室、右室、左房、右房增大，以左室扩大为主，心室壁整体运动幅度减弱，心室壁周径缩短率减低，左室射血分数降低，常低于50％，心室间隔和心室游离壁的厚度可正常、变薄或稍厚。

胸片或心脏三位像：大多数正常，少数发生了心动过速性心肌病患者X线呈心影扩大，晚期因各心腔均增大呈球形，病程较长者可有肺静脉高压导致肺淤血及肺间质水肿。 Holter ：少数可以见到心动过速发作的起始和终止。

经食管心脏调搏：可以记录并识别房波和室波，食管调搏常不能诱发或终止室性心动过速，而室上速常能被诱发和终止，有助于鉴别心动过速的机制。

心内电生理检查：有助于明确心动过速的机制，并对预后进行评价，部分病例特别是特发性室性心动过速的病例可行射频消融术得以根治。 三、治疗计划

纠正病因与诱因 如为电解质紊乱所致，应积极纠正电解质紊乱；如为洋地黄中毒引起，应首先停用洋地黄类药物。

有意识丧失或严重血流动力学障碍，应立即同步直流电转复。 对血流动力学稳定者，选用如下药物终止室速的发作：

利多卡因：50－100mg静脉注射,有效后,以1-4mg／分静脉滴注。

胺碘酮：胺碘酮75－150毫克＋25％葡萄糖20?40毫升，静脉缓推，30分钟可重复一次，一般情况下日总量不超过1200mg，监测心率、血压、P-R间期、Q-T间期和严重室性心律失常等。

普鲁卡因酰胺：100mg静注3－5分钟，每隔5－10分钟重复100mg，直至有效或用至800－1000mg。有效时，2－4mg／分静脉滴注维持。

4．心律平：心功能不全者慎用，对无器质性心脏病的特发性室速患者可应用心律平70毫克＋25％葡萄糖20毫升，静脉缓推，监测心率，心动过速终止可以停止给药，如未终止，可连续给药3?5mg/公斤体重。

5. 异搏定: 部分病人为无器质性心脏病的异搏定敏感性室速,可以应用异搏定5?10毫克＋25％葡萄糖20毫升，静脉缓推，监测心率，心动过速中止应即停止注射。

(四) 对反复发作的室性心动过速或发生晕厥的室速幸存者,或不能预测病人再次发作室速可能导致生命危险的高危患者应积极建议植入自动心律转复除颤器（ICD）。

（五）对无器质性心脏病的特发性室速，建议行射频消融术进行根治治疗。 （六）尖端扭转性室速：

1．先天性长QT综合征：β受体阻滞剂，颈交感神经切除术或加用起搏治疗。 2．获得性长QT综合征：纠正病因（低钾及低镁，奎尼丁等延长QT的药物等），静脉滴注异丙肾

上腺素或起搏治疗。 【病程观察】 一、病情观察 1、症状与体征

多数患者在窦律恢复后，无明显不适。

而伴有严重器质性心脏病患者，注意伴随心脏病的情况，必要时给予积极治疗。部分患者需长期应用抗心律失常药物，如β受体阻滞剂。

植入ICD的患者注意定时换药，保持伤口清洁，常规抗生素预防感染，出院后定时来院随访。 有动过速性心肌病的室速患者应尽早实施射频消融手术，术后重点评价心功能改善的情况，包括夜间平卧、憋醒、端坐呼吸、活动后气短、肺部罗音、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等。

射频消融术后患者注意症状观察有无复发，对于有症状而心电图不能捕捉的患者可行Holter监测。 射频消融术后注意观察有无手术并发症：穿刺部位血肿、动静脉瘘、下肢血栓、肺栓塞、心包积液或填塞、感染（局部、感染性细菌性心内膜）、心律失常（房早、室早、房速、室速、房室阻滞、窦缓、窦停等） 2、辅助检查 心电图 动态心电图

必要时超声心动图 二、疗效分析与处理

药物疗效不佳的可能原因与处理

所选用的药物不适宜于患者，需更换其他抗心律失常药物。 射频消融手术复发的可能原因与处理

手术没有彻底根除导致室速发作的触发灶。

患者为器质性心脏病室速，或并行性室性心律失常。 【预后评估】

多数病人在药物复律后仍会复发，需口服抗心律失常药物控制发作。 对器质性心脏病室速需积极处理原发病来预防室速的发作。 植入ICD加药物治疗可明显降低病人死亡率。

实施射频消融术的特发性室速患者，90％以上可以得到根治，对于少数复发病例，经过复治后均能达到根治的疗效。

对于合并心动过速心肌病的患者，在射频消融根治术后，绝大多数病人在1年之内，心功能得到明显改善。