慢性非传染性疾病预防和控

ｄ．县级机构：负责组织辖区医疗机构落实各项任务和技术培训，负责筛查工作的具体实施和现场质控。建立现患病人和高危者的档案，实施高危人群干预经管和健康指导。 （３）结果与评价

ａ．高危人群的筛查情况记录完整； ｂ．实施高危人群干预经管的数量和比例； ｃ．对高危人群开展干预措施和健康指导情况。 ８．２．３ 现患病人的经管与指导 （１）目的

运用公共卫生技术和健康促进干预策略，降低或消除危险因素，控制或推迟慢性非传染性疾病并发症的发生，增进健康，提高生命质量，延长健康期望寿命。 （２）内容与分工

ａ．国家疾病预防控制机构：负责制定和修订慢性非传染性疾病防治指南和病人经管指导手册，进行省级师资培训。

ｂ．省级疾病预防控制机构：负责编印慢性非传染性疾病现患病人经管的培训教材，并组织培训；指导下级机构开展工作并负责考核；编印各种有针对性的健康教育小册子和宣传资料。

ｃ．地级疾病预防控制机构：负责督促县级疾病预防控制机构落实病人经管的各项措施，必要时也可以参与此项工作。

ｄ．县级疾病预防控制机构：协助社区认真落实现患病人的经管。经管内容包括病人登记，建立档案，分析健康问题指导病人自我控制高危因素。收集过程资料和工作中发现的问题和技术疑点并提出解决办法。 （３）结果与评价 ·现患病人建档率； ·现患病人规范经管率；

·现患病人相关危险因素的知晓率和行为改变率。 ８．２．４ 建立综合防治示范点 （１）目的

通过示范点工作取得经验，评估干预活动的可行性、效果、可推广性，并提供科学依据。 （２）内容与方法 ａ．示范点的选择

·基本条件：慢性病防治要求较高的，在文化素养、职业特点、社会环境、地理景观、居住条件、经济结构等，能代表当地的总体特征。

·人口数量条件：每个点的人口数不应少于２万人，全部示范点总人口不少于地区总人口的５％。 ·社区环境条件：当地各级领导重视与支持。

·技术条件：有素质较好的专业队伍，有健全的卫生服务体系。 ｂ．示范点的任务

·开发领导，动员人群积极参与，建立有利于健康的政策和环境； ·收集示范点的基本卫生资料和慢性非传染性疾病相关信息； ·建立居民健康档案，筛查慢性非传染性疾病现症患者和高危人群；

·按社区卫生服务需要，提供预防、诊疗、保健、健康教育和康复服务，对慢性非传染性疾病现症病人进行系统经管。

·在自愿原则下，与居民建立个人保健合同，增强社区人群的保健意识与能力，促进社区卫生服务有序化进程。

·以健康促进为主要手段，针对慢性非传染性疾病主要危险因素，开展综合干预活动（参见１７ ９）。 ·开展专题调查，完成慢性非传染性疾病预防研究。 （３）职责分工

ａ．国家疾病预防控制机构：负责建立国家级的示范点，开展研究，指导各级示范点的工作，开展师资培训。

ｂ．省级疾病预防控制机构：在全面开展慢性非传染性疾病预防工作的地（市），建立省级示范点。负责制定示范点工作计划，组织实施，技术指导和人员培训。对示范点进行阶段性考核，分析问题，提出解决技术方案和技术要求。

ｃ．地、县级疾病预防控制机构：以城市社区为基础，建立地、县级示范点。负责实施示范点各项工作计划，保证进度和动态收集过程资料。 （４）结果与评价

ａ．开展慢性非传染性疾病防治的示范社区数、覆盖的人口数； ｂ．基础资料的完整性；

ｃ．掌握社区内慢性非传染性疾病各种信息；

ｄ．社区支持程度，健康环境的改变，政策支持等情况； ｅ．干预活动情况：人群参与率，知识、态度、行为的改变情况； ｆ．示范点的技术效益和社会效果评价。 ８．３ 培训 （１）目的

提高专业技术人员的技术和业务素质，培养业务骨干和学科带头人。保证新理论、新技术、新方法及时掌握应用，提高防治工作水平。 （２）内容 ａ．机构内部培训

重点传播本专业所必需的新理论、新技术、新方法，提高本专业技术人员的技术和业务素质，培养业务骨干和学科带头人，使各类防治规范、筛查计划、专项监测和专项调查的技术与质量指标能够贯彻落实。 ｂ．医疗卫生机构的人员和全科医生的培训

使他们掌握慢性病社区防治所必需的新理论、新技术、新方法和各类防治规范、筛查计划、专项监测和专项调查的技术方案、程序、方法。 ｃ．社会保健技能培训

向社会有健康需求的人群传播健康知识和保健技能，满足社会需要，扩大服务领域，提高服务质量。 （３）职责范围

ａ．国家疾病控制机构：负责制定全国慢性非传染性疾病专业培训计划，对省级疾病控制机构进行师资培训；制作规范性教具和教材。制定逐级培训的质量考核技术方案，检查督导下级机构进行培训。 ｂ．省级疾病控制机构：在国家疾病控制机构指导下，负责制定本地区慢性非传染性疾病专业培训规划，对地级疾病控制机构进行师资培训。也可依据实际情况编印培训教材。督导下级机构进行逐级培训。进行阶段性考核，分析问题提出解决技术方案和新的技术要求。

ｃ．地级疾病控制机构：在省级疾病控制机构指导下，负责制定本地区慢性非传染性疾病专业培训计划，对下级疾病控制机构进行培训。有条件的地方也要直接参与各类培训活动。对下级机构的培训工作进行督导检查。 （４）结果与评价

ａ．各类培训开展的情况和效果；

ｂ．培训的计划、教材、教案大纲、师资、培训人数，考试成绩和归纳总结等。 ８．４ 技术咨询服务 （１）目的

倡导健康行为，传播健康技能，查找危险因素，提高健康水平。 （２）内容 ａ．人群健康评价

·慢性非传染性疾病排查和可能的效果危险因素建议； ·体能测评并提出相应的卫生保健建议或个体化指导。 ｂ．保健与健康需求人群的咨询与培训

·对不同健康需求人群提供膳食营养、合理运动、精神与心理咨询等保健知识和技能指导服务，给亚健康状态和与生活方式相关的慢性病人拟定饮食、运动平衡量化保健技术方案进行个体化指导。 ·开展特定群体防治结合的保健与健康服务。 ｃ．意外伤害控制技术咨询

·分析意外伤害的主要行为和心理危险因素； ·开展针对特定群体和机构的保健技能咨询服务； ·针对常见伤害，提出公共卫生对策。 ｄ．精神心理卫生咨询

·为特定群体和机构提供精神心理健康测评； ·针对常见精神心理健康问题提出公共卫生对策； ·向社会提供专业化心理咨询和精神卫生指导；

·心理承受力、职业适应力（３）和能力评价，指导正常择业； ·针对不良生活方式和不健康的行为习惯提供干预建议； ｅ．亚健康状态（４）人群矫正咨询

·亚健康状态诊断，控制亚健康状态，恢复健康的技能咨询服务； ·针对人群特殊亚健康问题提出公共卫生对策； ·向社会宣传控制亚健康状态相关知识； ·通过亚健康状态诊断和早发现、早诊治。 ｆ．相关检验服务

·物理检测：心电图、超声心动图、脑电图、骨密度、身高、体重、血压、肺活量、肺通气量等； ·生化检验：血脂、血糖、血粘度、血清激素（例如胰岛素等）、肝肾功能、血清酶学、细胞和体液免疫水平等；

·生物学实验：基因检查、心理测评、体能评估等。（技术咨询服务部分：目前对慢性病技术服务缺乏服务范围、服务质量控制、服务机构资质认定等具体内容，也没有相应的政策支持，对服务收费缺乏依据，可操作性不强，建议等相关政策和依据出台后再制定） ８．５ 用语解释

（１）急性冠心病事件：由于冠状动脉粥样硬化症导致的急性心肌梗死和急性心源性猝死临床过程。 （２）脆弱人口：人口学统计指标之一。指０－４岁组人口数与５０岁以上人口数之和。常用统计指标有“脆弱人口比例”计算方法是：０－４岁组人口数与５０岁以上人口数之和除以总人口数的商再乘以１００％。 （３）职业适应力：心理学名词，指由经过专业培训并通过正式考核认证合格的心理测评专业技术人员，运用规范化量表测量对象对将要或正在从事的职业心理上是否能够承受或适应能力概率评价。

（４）亚健康状态通常是指介于健康与疾病二者之间的一种过渡可逆转的生理状态。一般性概念是“身体或心理或社会适应等方面出现了健康欠佳的诸种表现，是没有疾病的虚弱现象”。 ８．６ 法规文件

（１）《全国卫生统计报表制度》卫生部２００１

（２）《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》卫生部１９９９ （３）《关于城镇医药体制改革指导重点的通知》国办发２０００