慢性非传染性疾病预防和控

全国疾病预防控制工作规范—慢性非传染性疾病预防与控制

８ 慢性非传染性疾病预防与控制

８．１ 监测与调查

８．１．１ 慢性非传染性疾病监测 ８．１．２ 居民病伤死亡原因统计 ８．１．３ 行为危险因素监测 ８．１．４ 专项调查 ８．２ 综合防治与干预 ８．２．１ 全人群健康倡导 ８．２．２ 高危人群筛查与健康指导 ８．２．３ 现患病人的经管与指导 ８．２．４ 建立综合防治的示范点 ８．３ 培训 ８．４ 技术咨询服务 ８．５ 用语解释 ８．６ 法规文件

８ 慢性非传染性疾病预防与控制

８．１ 监测与调查

８．１．１ 慢性非传染性疾病监测 （１）目的

通过监测，找出威胁人群生命主要的慢性非传染性疾病的病因、致病机制，影响健康和生命质量的因素，为制订和评价干预策略和综合防治措施提供科学依据。 （２）内容和方法 ａ．监测病种

选择监测病种：省级疾病预防控制机构，根据当地慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）流行病学调查和各类医疗单位诊治该病种的比例，综合考虑决定需要纳入常规监测的慢性病。监测病种选择时应考虑以下５个因素：

·某种疾病是否有较高的发病或患病率； ·是否是当地的主要死亡原因； ·是否对经济和社会发展具有破坏性； ·是否其医疗和护理费用已经成为社会负担； ·是否已有可行而有效的公共卫生防治技术。

ｂ．建立监测报告系统

·报病卡：在使用计算机网络进行电子病历数据库传输之前，报病卡由国家级疾病预防控制机构统一设计。提供基本工程和内容，各省级疾病预防控制中心可在此基础上，结合本地实际情况，增加所需工程和内容，但应满足基本工程和内容。 ·监测形式

国家疾病预防控制机构根据全国慢性非传染性疾病预防实际需要，通过全国抽样建点的方式，收集慢性非传染性疾病病情信息。省级疾病预防控制机构区别以下三种情况，决定本地监测规模和信息收集的方式。 ——有条件建立日常信息监测网络的省可在一个（几个或全部）县级区域内，建立由医疗单位为网底，以各级疾病预防控制机构为主干的慢性非传染性疾病发病报告网络。形成由国家、省、地、县和各级各类医疗机构相结合的慢性非传染性疾病监测网络。

——尚无条件建立日常信息监测网络的地区可在上级机构指导下按随机抽样原则，选择一些城市的区和农村县建立慢性非传染性疾病监测网络，或选择定点（医院或／和区域）报告系统，收集相关信息。 ——在慢性非传染性疾病防治需求较小地区，可由上级机构指导在城市区或社区选点，开展慢性非传染性疾病预防与控制的试点，收集信息，建立本地区的慢性非传染性疾病监测档案。 ·监测网络经管

无论何种形式的监测网络，均须实现与“死因统计”、“行为危险因素监测”、“专项（综合）调查”等信息联合收集。

——日常慢性非传染性疾病发病报告的程序与经管流程见下图：

８．１．１ 资料报告、经管流程图

——建立信息库：建立从国家级到县级的四级数据库。数据库以磁盘方式储存，每年汇总光盘永久性保存，磁盘资料在确证有完整可用的光盘备份的前提下，一般保存５年。

——在条件允许的情况下，逐步实现与“医院信息系统”或“病历和医学图像传输系统”的信息系统联接，实现电子病历的数据库传输。 ｃ．监测资料内容

·所有疾病必须按“国际疾病分类第１０版”（ＩＣＤ－１０）分类命名；

·各级疾病预防控制机构应进行各种人群特征的构成比、发病率等描述性统计，包括不同人群特征的发（患）病率；地区别发（患）病率；校正发（患）病率；标化发（患）病率；最小发（患）病年龄；劳动人口发（患）病率等；

·医院收集漏报率、错报率、重报率；（说明：重报率对于慢性疾病这样对时效性要求不严格的病种来说，作为监测或考核指标没有必要，建议删除）急性冠心病事件（1），漏报率；住院病人漏报率等。 ·统计指标为趋势分析和预测，绘制慢性非传染性疾病的病种流行趋势图、疾病构成谱、疾病经济损失趋势、劳动力损失趋势、疾病调整生命年、伤残调整生命损失、健康寿命损失年等。 （３）职责和分工

ａ．国家级疾病预防控制机构，负责制订疾病监测的规划和评估体系，省级师资培训，开发疾病监测的计算机软件，国家级监测点的质量控制，技术指导，汇总分析各省的监测资料，撰写工作报告报卫生部并反馈至各省。

ｂ．省级疾病预防控制机构负责确立本省的监测点，制订疾病监测年度工作计划，培训人员、质量控制、技术指导，对原始数据库进行第四级质量复核。汇总各地月报和数据库，完成月报表和分析报告并于每次月３０日前报国家疾病预防控制机构。（说明：慢性病月报可能不准，因为有迟报和明确诊断时间，因此

应适当延长上报时间）。

ｃ．地级疾病预防控制机构负责制订本地监测工作实施计划，技术指导和汇总本辖区内各县的月报和数据，对原始数据库进行第三级质量复核。完成月报表（季、年报）和分析报告。并于每次月２０日前报省级疾病预防控制机构。

ｄ．县级疾病预防控制机构负责监测工作的实施和对辖区内医疗机构人员的培训。原始卡片进行第二级核对，逐月查重报病例，剔除重报卡。月报表和数据库于次月１５日前传报地级疾病预防控制机构。 ｅ．执行慢性非传染性疾病报告的各级各类医疗卫生机构，负责对本单位报出的原始卡片进行第一级质量审核。审核无误后按旬向所在辖区的县级疾病预防控制机构报慢性非传染性疾病登记卡片。 （４）结果与评价

ａ．建立监测点的数量和覆盖面； ｂ．监测规划和阶段计划落实情况； ｃ．已进入常规运行的监测点数量和比例； ｄ．各种报表的质量和及时率；

ｅ．资料分析归纳总结的质量和利用的情况。 ８．１．２ 居民病伤死亡原因统计 （１）目的

了解居民病伤死因的分布及其动态变化，为慢性非传染性疾病预防与控制提供对策依据。 （２）内容和方法 ａ．对象

·具有本地区常住户籍的居民；

·未在本地办理暂住证或临时户口的流动人口，属于登记对象不属于统计对象； ｂ．统计依据

·按卫生部规定的“死亡医学证明书”，作为统计凭证。 ·按国家统计局批准的报表进行汇总。 （３）职责分工

ａ．国家级疾病预防控制机构负责制订死因监测的规划，师资培训，软件开发、技术指导、汇总分析各省死因监测资料报卫生部同时反馈到各省。

ｂ．省级疾病预防控制机构负责制订死因监测技术方案，业务培训，技术指导，汇总各地月报和数据库，对原始数据库进行第四级质量复核，每年与当地公安、民政、计划生育和妇幼部门进行常规核对。完成月报表和分析报告并于每月３０日前送上级机构。

ｃ．地级疾病预防控制机构汇总辖区内的月报和数据库，对原始数据库进行第三级质量复核。每半年与当地公安、民政、计划生育和妇幼部门进行常规核对。完成月报表（季、年报）和分析报告并于每月２０日前送上级机构。

ｄ．县级疾病预防控制机构负责死因监测工作的具体实施和对辖区内医疗机构的人员培训。按旬核实，进行第二级复核，对存在疑问的“死亡医学证明书”填发质量复核通知。按月完成月报表并报上级机构。 ｅ．医疗机构负责对本单位医生填写的“死亡医学证明书”进行第一级质量审核，留存第一联。需进行质量审核的“死亡医学证明书”，应及时核实。各级数据磁盘资料保存方法及年限见８．１．１（２） （４）资料分析和应用

ａ．主要分析指标：不同人群的死亡原因和地理特征的死亡率、死亡专率、死亡构成、校正死亡率、标化死亡率、最小死亡年龄、劳动人口死亡率、脆弱人口（２） 死亡率、期望寿命、期望健康寿命、死因顺位及前十位死因占总死亡的比重、地区别婴儿死亡率、新生儿死亡率、寿命表、去死因寿命表等； ｂ．趋势分析和预测：绘制死因趋势图、死亡谱、早死经济损失与劳动力损失趋势、寿命损失年、有条件的机构还可进行趋势分析和预测等。

ｃ．每年进行横向和纵向分析，撰写工作归纳总结和地区性技术分析报告。

（５）结果与评价 ａ．评价规范

·卫生部门年报的出生数和死亡数低于公安部门年报数，视为漏报；

·诊断不明占全部死亡的比例不应超过４－８％的范围；不能归类的其他疾病、其他原因应在１％以下； ·新生儿死亡率城市不能低于５‰，农村（尤其是偏远地区）不能低于１０‰； ·死因报表与死亡证明书统计数据的符合； ·孕产妇死亡数不能低于妇幼部门上报数。 ｂ．评价内容

·报表主项、辅项填写准确、完整，数据清晰； ·各项统计分析资料、归纳总结报告的质量和利用情况。 ８．１．３ 行为危险因素监测 （１）目的

了解人群中慢性非传染性疾病的主要行为危险因素及其变化，为制订有效干预措施和效果评价提供科学依据。

（２）内容与方法

ａ．内容：人口学特征、健康状况和医疗服务，吸烟、酗酒、不合理膳食、体育活动、高血压、高血脂、高血糖、肥胖和健康意识等。

ｂ．抽样方法：以一个完整的行政区域为抽样单位。以居委会（村）作为抽样点，按照多阶段整群随机抽样的方法抽样。

ｃ．频度：全国统一调查由国家疾病预防控制机构决定，各地在此基础上，可根据当地主要危险因素的情况，决定本省的抽样频度。

ｄ．调查方法：由调查员人入户询问，填写专门设计的调查表 （３）职责分工

ａ．国家疾病预防控制机构负责制定监测规划和技术技术方案，提供技术指导，定期对各省进行工作督导检查；

ｂ．省级疾病预防控制机构负责本地系统抽样，制定实施技术方案，进行质量督导，资料统计及分析报告。 ｃ．地级疾病预防控制机构负责具体抽样和对调查员的技术培训、指导，汇总当地调查资料并进行质量复核及工作质量评价。

ｄ．县级疾病预防控制机构负责实施调查，填写调查表，现场质量控制，保证调查进度和质量。 （４）结果与评价

ａ．入户调查表格真实、完整；

ｂ．入户调查率，抽样复核入户率，与抽样对象见面应答率； ｃ．资料分析归纳总结的质量和利用情况； ｄ．三级质量审核制度落实情况。 ８．１．４ 专项调查 （１）目的

通过专项调查获得信息和数据，为制订工作规划和进行评估提供依据。 （２）内容与方法

ａ．专题综合性流行病学调查：收集慢性非传染性疾病现患状况、主要危险因素水平、本区域内主要健康需求。

ｂ．人文社会信息：收集辖区内防治慢性非传染性疾病的政策、可利用资源，开展慢性非传染性疾病预防控制工作的主要困难和解决途径等；

ｃ．其他信息：收集各级疾病预防控制机构进行的定期调查中的相关信息。

ｄ．调查人群对象、方法根据调查目的而定。调查时尽量使用生理实测和生化实验数据。在条件许可的情

况下也可利用信访或电话调查。调查中实行全程质量控制。 （３）职责分工

ａ．除全国性调查外，各级疾病预防控制机构均可以根据需要进行必要的调查。

ｂ．大型调查必须由省级统一设计调查技术方案，逐级分工。质量控制实施省级审核，地级督导，县级负责调查、现场质控和资料复核。 （４）结果与评价

ａ．调查设计科学、可行； ｂ．调查资料完整、真实；

ｃ．完成调查的工程数和抽样复核合格率； ｄ．调查结果分析水平和撰写调查报告的质量； ｅ．调查资料和结果的可利用性。 ８．２ 综合防治与干预 ８．２．１ 全人群健康倡导 （１）目的

通过向全社会宣传，倡导全社会对健康的参与。改变不健康的行为和不良生活习惯，达到逐渐降低慢性非传染性疾病的发病率。 （２）内容

ａ．社会性健康传播：利用各种纪念日，如“世界无烟日”、“世界糖尿病日”、“高血压日”等宣传日，组织形式多样，内容丰富的活动，宣传慢性非传染性疾病防治知识、观念、健康义务和健康责任。提高人群自我保健意识，引导社会对慢性非传染性疾病的关注。

ｂ．实施有利于健康的政策和环境，如提倡控烟、少吃盐、糖，多参加体育锻炼，常到医院检查身体和健康咨询；社区内增设体育活动设施。

ｃ．在社区、学校、企事业单位建立示范点，针对主要危险因素，有计划、有针对性地开展健康教育、健康促进和干予活动。 （３）职责分工

ａ．各级疾病预防控制机构必须组织参与社会健康传播活动，建立示范点并积极开展工作。 ｂ．国家疾病预防控制机构侧重于组织国际合作和技术指导。

ｃ．省级疾病预防控制机构主要制定本地区的活动计划，组织落实上级疾病预防控制机构下达的任务，作好评估。

ｄ．地、县级疾病预防控制机构重点作好各项活动的落实，保证质量和扩大宣传覆盖面。 （４）结果与评估

ａ．社会动员和有关部门参与及支持的程度；

ｂ．健康教育覆盖率，群众的知识知晓率，行为改变率，健康建议采纳率； ｃ．示范点的建立和开展工作的情况。 ８．２．２ 高危人群筛查与健康指导 （１）目的：

发现重点干预对象，制订强化干预措施并指导实施，预防和减少并发症。 （２）内容和分工：

ａ．国家疾病预防控制机构：负责制定全国慢性非传染性疾病筛查计划、技术规程、判定规范和重点对象的干预措施。指导下级有计划地开展工作，负责省级师资培训，定期考核。

ｂ．省级疾病预防控制机构：负责制订筛查具体计划和干预具体措施，培训和技术指导。在筛查过程中进行质量控制，考核验收，效果评估。

ｃ．地级疾病预防控制机构：负责对下级机构进行培训和筛查工作的督导，指导下级机构实施高危人群干预经管，收集过程记录资料，负责进行工程评估。