《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》
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企业名称(盖章) 注册地址 机构类别 法定代表人 企业负责人 经营方式 身份证号 身份证号 质量负责人 质量机构负责人 身份证号 身份证号 经营范围 法定代表人签字 年 月 日 市 县(区) 药 品 监 督 管 理 部 门 有无违反药品监督管理等法规被立案调查或未结案的情况 经办人（签字）： 年 月 日 传真 GSP证书号 仓库地址 许可证编号 许可证发证日期 联系人 联系电话 许可证有效期至 初 审栏 营业面 积人员资质审查意见 经办人（签字）： 年 月 日 审核人： 年 月 日（公章） 初审 意见
现检查时间 场检自： 年 月 日 组长： 查情 组员： 况 至： 年 月 日 检检查组成员 查结论 公示形式 公示结果 公 示自： 年 月 日 情 况 至： 年 月 日 审查意市见 级药 监审部核门意审见 批意见 审批意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审批人： 年 月 日（公章）
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