民用航空电信人员执照/专业类别签注申请表
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Ⅰ 基 本 信 息 1.姓名（汉语及全拼） 4.出生日期 8.身份证明编号 9.原有执照编号 10.工作单位 12.通信地址 14.学历 17. 工 作 简 历 15.毕业院校和专业 16.毕业时间 13.邮政编码 5.出生地 6.民族 7.照片 2.性别 3.国籍 11.联系电话 起止年月 在何单位、任何职务及职称 Ⅱ 申 请 信 息 18. 申请类别： □执照 □增加或变更专业类别签注 □通信专业 □甚高频地空通信系统、高频地空通信系统、数据链系统 □语音通信交换系统、记录仪 □自动转报系统、航空信息处理系统（AMHS） □卫星通信 □数据通信 □集群通信 □信息网络 □导航专业 □全向信标/测距设备 □无方向性信标/指点信标 □仪表着陆系统/测距设备 □卫星导航地面设备 □监视专业 □一/二次监视雷达 □场面监视设备 □多点相关定位系统 □自动相关监视系统 □空中交通管制自动化系统
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19.理论考试合格证信息 编 号 颁发单位 颁发日期 有效日期 20.技能考核合格证信息 编 号 颁发单位 颁发日期 有效日期 21.岗位培训经历 起止日期 22.岗位工作经历 起止日期 23.附下述文件 □身份证明复印件 □学历证书复印件 □理论考试合格证复印件 □技能考核合格证复印件 □培训和工作经历证明复印件 其他 岗位工作经历 证明人 岗位培训项目、名称 岗位培训教员 III 声明：我保证上述填写内容属实，如有不实后果本人负责。 24.申请人签字 25.申请日期 年 月 日
本部分由民航地区管理局填写
IV 地区管理局受理及初审 26.地区管理局 □华北 □东北 □华东 □中南 □西南 □西北 □新疆 27.受理决定 □ 该申请人申请事项属于本机关职权范围，提供的申请材料齐全、符合法定形式，予以受理。 □ 不予受理，退回申请人。并告知申请人如下事项： 28.受理人 30.初审事项 29.受理日期 年 月 日 □ 核实申请人身份。 □ 核实申请人学历背景、工作单位等基本信息。 □ 检查申请人理论考试合格证的有效性。 □ 检查申请人技能考核合格证的有效性。 □ 核实申请人是否满足要求的申请经历，包括培训经历和工作经历。 31.初审结论 □经初步审查，该申请人符合颁发电信人员执照/专业类别签注的条件，上报民航局最终审核。 □经初步审查，该申请人不符合颁发电信人员执照/专业类别签注的条件，上报民航局最终审核。 理由： 32.初审人签字： 年 月 日
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33.负责人签字： （加盖行政印章） 年 月 日
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