ICU护理文书书写质量持续改进

护理记录单存在的问题 1、记录格式错误，存在刮除、涂改，页码错误、错别字。漏记生命体征、CVP、血糖、液体及漏签字。 2、病情描述不恰当、护理措施无效果评价， 如物理降温后继续观察体温、心率变化。 3、出入量记录不准确， 表现在小结或总结时漏加前一页的出/ 入量， 造成出入量不准确。 4、重抄未通知责任人， 一人笔迹多人签名、多人笔迹一人签名，签名不符。 5、记录与医生不符， 由于医生和护士在查房和巡视时间上不尽一致， 判断上存在主观因素， 出现同一时间点记录的内容医护存在矛盾， 如在观察病人的意识和瞳孔上， 医生在病历中记录意识为嗜睡， 而护士观察后记录为昏迷。 原因分析 1、 重症护理记录单方面：重症护理记录单是采用正反面，并用较大的版面记录较多的监测内容， 横向排版。记录内容包括出入量（静脉入量、食入量、尿量、胃液、大便、引流液、渗液）、重症监测、护理、特殊用药、检查、病情评估、护士签名，易出现上下写错行。 2、 护理人员方面：低年资护士文书书写基本功较差且未意识到真实记录病历的重要性；不能客观真实地记录病情， 观察病情不仔细；责任心不强。带教老师带教工作没有做到位。 改进措施 1、培训是提高护士书写病历质量的重要手段 在入科的第一天实施两个课时的重症护理记录单书写培训，学习《护理病历书写规范》。每月组织科室护士，尤其是新进人员学习如何书写重症护理记录单，对于新更新的护理记录要求及时传达。由年轻护士提出书写中碰到的问题，经验丰富的老护士给予指点， 责任组长评估上次学习提出的不足问题是否有所改进。每月以口头或书面的形式对新进人员进行考评。 2、加强重症护理记录单质量管理 科室设立质控小组，加强护理记录质量监控， 建立护理记录书写三级监控制度：即责任护士每班检查，责任组长每日检查， 护理长每周检查。有效地实现重症护理记录书写的自我检查及出科前的质量检控， 及时修正记录缺陷。 3、加强法律意识 医疗纠纷日益增加，其中护理记录作为必要的护理文件， 成为处理医疗纠纷的重要依据， 即意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。因此护士应在工作中增强证据意识， 重视证据管理，并要增强法律意识， 具备高度的工作责任心。 4、合理搭配 对新进人员、轮转实施1对1的带教。让新进人员有更多的时间学习如何书写重症护理记录单，记录全面、及时。 5、提高护士业务水平和综合素质 ICU 病人需要记录的内容很多，护士要将观察到或实施的内容详细记录在案。书写护理文书时，医护记录必须相符， 客观真实， 内容连贯， 重点突出。 6、加强医护之间的沟通 医护工作分工不同，目标一致，加强医护间的相互沟通，有助于对患者病情、诊断、治疗、护理等方面达成一致，减少和避免主观分析、判断的差异。护士主动、及时报告病情，医生及时准确定出针对每个患者的治疗方案，护士长参加查房，做好医护关系的协调。 效果评价 第三季度我科将 CQI 应用于提高重症护理记录单书写质量， 与第二季度未实施 CQI 前相比， 重症护理记录单书写质量有了明显的提高 降低呼吸机管路内积水的护理持续质量改进

存在的问题 1、 呼吸机管路积水杯经常积水过多,甚至出现呼吸机管路内积水。呼吸机管路内积的冷凝水反流是呼吸机相关性肺炎的重要因素之一。 2、 ,呼吸机管路内的冷凝水未及时收集倾倒,会使管路内径缩小,从而使气道阻力增加,任何原因引起的气道阻力增大,都会增加患者的吸气作功,潮气量减少且管路内大量积水可引起患者窒息。 原因分析 1、 新入科护士专业知识缺乏 危害度认识不够，忽视对冷凝水的及时处理，对于这样 的安全隐患不了解。 2、 呼吸机管路及积水杯放置不合理 呼吸机管路放置时未处于最低位，没有起到积水 杯的作用。积水杯没有垂直放置，倾斜导致几时积水杯内积水不多也容易反流。 3、 未及时倾倒积水杯里的积水 科室没有制定倾倒积水杯的详细流程，部分护士对于 倾倒积水杯里的积水不重视或是工作繁忙导致未及时倾倒积水杯，造成呼吸管路积水。 4、 湿化罐加水过多 本科采用间歇滴注式加灭菌用水，加水至最佳水位线，不能超过 最高水位线。部分护士加水过多，导致呼吸机送气时湿化罐内注射用水带入呼吸管路。 5、 其他原因 患者烦躁、咳嗽体位变动导致呼吸机管路移位，患者痰多引起呼吸机管路积痰或是积水杯及湿化罐加热导丝故障等。 改进措施 1、 强化相关知识培训 内容包括：冷凝水及呼吸机管路内积水的危害；积水杯的水位限制，科室制定积水杯水位线三分之一高度，高于三分之一必须倾倒；听音辨别呼吸机管路积水情况。 2、 管路的正确放置 采用现场培训方式，使全科护士掌握呼吸机管路标准化操作，保证积水杯处于低地位置，使积水杯处于垂直状态，并且用支撑臂固定呼吸机管路。 3、 设置观察处理时间点 每2小时整理呼吸机管路、处理管璧冷凝水、倾倒积水杯一次。主要抓住交接班和翻身这两个时间点。每次交接班和翻身要求关注呼吸机管路和积水杯的位置、积水杯积水情况及湿化罐水位线。 4、 湿化罐正确加水 每2小时关注湿化罐水位线，及时加水。经CQI小组观察每次加水量250ml为最佳储水量，加水过程中一定要关注不要超过最高水位线。 5、 加强管理 加强病情观察、合理镇静，做好气道管理。重视仪器定期检查、维修和保养。 6、 重视检测和评价 检测和评价是持续质量改进、增强实施效果的重要途径。护士长负责监督管理，督导护理人员合理使用呼吸机管路并及时倾倒积水杯，鼓励护理人员积极自查，互查，发现问题及时纠正，防止管路积水。 效果评价 通过整改，使得对呼吸机管路积水相关知识人人知晓，使呼吸机管路积水倾倒率大大提高，全科护士掌握了呼吸机管路放置位置，通过护士长多次巡视，呼吸机管路积水现象大大减少。