2020CDS糖尿病患者使用阿司匹林进行心血管疾病的一级
预防
糖尿病是心、脑血管疾病的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者心脑血管事件患病率显著增加2~4倍[1]，80%的糖尿病患者最终死于心血管并发症[2]。血小板（PLT）活化与糖尿病心血管并发症的发生发展密切相关，需要引起重视[3]。作为经典抗血小板药物，阿司匹林对糖尿病患者心脑血管疾病一级预防的地位如何？怎样让阿司匹林给糖尿病患者带来心脑血管疾病一级预防的最大获益？
追本溯源——血小板活化在糖尿病心血管并发症中扮演了重要的角色
近年来研究发现，长期持续高血糖及高水平的糖化血红蛋白（HbA1c）可诱发患者体内血小板处于活化状态，表现为血小板黏附、聚集及释放功能反应均增强，导致血管内凝血，血栓形成及动脉粥样硬化，在糖尿病血管病变的发病机制中起着重要作用[4]。
具体来说，PLT功能障碍和活化发生在糖尿病早期，甚至在内皮功能障碍和血管病理改变之前[5]。由细胞因子释放和黏附分子表达增多所激活的内皮细胞介导了PLT的活化及对内皮的黏附。PLT内源抑制障碍使PLT更容易被激活，活化的内皮细胞提供了更多的黏附分子和PLT受体激动剂。激活的PLT介导了白细胞招募，进而激活后续的交互反应。通过对活化内皮
细胞的强黏附作用，白细胞迁移并在血管壁的脂质和细胞上表达。这加速了血管壁的炎症反应，促进了动脉粥样硬化性血管并发症的发生[6]。
因此，基于糖尿病患者心血管并发症的特点，需要采取积极有效、充分的抗血小板治疗方案以预防糖尿病患者心血管事件的发生。
经年累月——阿司匹林在糖尿病患者CVD一级预防的循证证据回顾
阿司匹林应用已有百余年历史，它是经典的抗血小板药物。迄今为止，已有多项临床试验证明，阿司匹林可有效预防糖尿病患者包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件发生。会议上，李焱教授对阿司匹林一级预防循证历程进行了全面回顾，1989年的内科医师健康研究（PHS）是阿司匹林一级预防领域的里程碑式研究。由于研究对象为2万多名美国临床医生，因此被公认为是一项令人信服的随机对照临床研究。研究结果发现，服用阿司匹林的患者首次心梗发生率降低44%，其中糖尿病亚组首次心梗发生率下降更是高达61%[7]。1992年糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）显示，阿司匹林可使糖尿病患者心梗发生率下降28%[8]。1998年的高血压最佳治疗国际性（HOT）研究显示，糖尿病患者使用小剂量阿司匹林降低主要CVD事件15%（P=0.03），心梗下降36%（P=0.002），未发现中枢神经系统出血和严重出血事件显著增加[9]。
在过去的20年里，降低心血管疾病风险方面取得重大进展，包括吸烟显著减少，他汀类药物广泛使用，人群血压控制率明显提高。因此，在世纪之交，人们再次评估了阿司匹林在心血管疾病一级预防中的安全性和有效性[10]。
2005年的女性健康研究（WHS）显示，阿司匹林显著降低缺血性脑卒中发生风险24%，其中糖尿病亚组缺血性卒中风险下降高达58%[11]。2008年的小剂量阿司匹林用于2型糖尿病（T2DM）患者动脉粥样硬化事件一级预防研究（J-PAD）显示，阿司匹林可以显著降低T2DM患者致死性心脑血管事件风险[12]。2018年的ASCEND研究是目前评估阿司匹林对糖尿病患者CVD一级预防质量最高、规模最大的随机对照研究，结果证实阿司匹林可显著降低糖尿病患者严重心血管事件（包括心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作及心血管死亡，但排除了任何确定的颅内出血事件）风险12%（P=0.01）[13]。
现有临床证据表明，阿司匹林在糖尿病人群一级预防中获益显著。那么，在临床实践中内分泌科医生该如何使用阿司匹林进行一级预防，以帮助患者得到更大的临床收益？
精准用药——阿司匹林用于糖尿病患者CVD一级预防的策略
2020CDS糖尿病患者使用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防
