急性心肌梗死早期心电图改变及机制研究
李国钰 综述 陈志成 审校
【摘 要】@@ 在临床工作中,诊断心肌梗死主要依靠临床症状、心电图改变和酶学改变三项指标.早期心肌梗死的酶学变化常常在急性心肌梗死发生后4～6h才会升高,因此,急性心肌梗死的超急期诊断就会受到一定限制. 【期刊名称】医学理论与实践 【年(卷),期】2010(023)002 【总页数】3
【关键词】关键词 心电图 急性心肌梗死 机制
在临床工作中,诊断心肌梗死主要依靠临床症状、心电图改变和酶学改变三项指标。早期心肌梗死的酶学变化常常在急性心肌梗死发生后4～6h才会升高,因此,急性心肌梗死的超急期诊断就会受到一定限制。而心电图则是早期诊断心肌梗死最敏感的方法,在急性心肌梗死早期,心电图具有特征性改变。本文对其改变及发生机制的研究加以综述。
1 急性心肌梗死心电图分期
目前认为,可以将急性心肌梗死心电图分为3期,即急性期、亚急性期和慢性期,又将急性期分为超急性期(T波改变期)、进展期(ST段改变期)和心梗确定期(Q波及非Q波期)[1]。
2 急性心肌梗死早期的心电图改变
急性心肌梗死早期的心电图改变主要包括：缺血性T波、损伤性ST段改变、急性损伤性阻滞及近来提出的缺血性J波[2]。 2.1 急性心肌梗死早期T波改变
2.1.1 T波改变的特点：(1)出现时间：在心梗超急性期即可出现,可与胸痛同时出现,或在胸痛持续几分钟至几小时后出现。(2)形态特点：典型者 T波增高变尖,呈帐顶状或尖峰状,电压振幅可达2mV。不典型患者T波仅有轻微形态和振幅变化,T波振幅相对增高而无高尖T波出现。(3)T波峰-末间期：是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室跨壁复极离散度的量化指标,急性心梗早期常增大。 2.1.2 T波改变的临床意义：T波高尖的改变有助于心梗超急性期的诊断,其出现的导联常与随后出现的病理性Q波的导联一致,有助于梗死定位和相关动脉的分析。有时 T波变尖,但振幅在正常范围,与正常T波难以鉴别;有时T波外形仅有轻微变化,但振幅增高,需与患者以往的心电图比较并进行动态观察,才能做出判断。
2.2 急性心肌梗死早期ST段的改变 ST段抬高是急性心肌梗死早期最具特征性的改变,近年的诊断指南中已将急性心肌梗死的分型从Q波或非Q波型变化为ST段抬高或非抬高型,实质是将急性心肌梗死的诊断从确定期提前到急性进展期,因而认识和掌握急性进展期ST段的改变将会使急性心肌梗死的早期诊断大大提前。
2.2.1 ST段改变的时间和ST段抬高的标准：(1)出现时间：常紧随 T波改变而出现,并随缺血损伤的加重,其形状和振幅快速演进。(2)判断标准：V1～V3导联ST段抬高≥0.2mV或0.3mV,其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mV。
2.2.2 ST段抬高的形态和演变：随着缺血损伤程度的加重,ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型,单向曲线样逐渐进展的过程,严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
2.2.2.1 凹面向上型ST段抬高：此型ST段抬高的特异性不高,还可见于急性心
包炎、早期复极变异、低温及高钾血症等情况。
2.2.2.2 斜直型ST段抬高：随着缺血加重,凹面向上的ST段变直、烫平,与T波连接角消失,以致二者不易区分,T波显得较前更为宽大。
2.2.2.3 凸面向上型ST段抬高：缺血的进一步加重伴ST段形成弓背形,并进一步抬高与 T波融合成单向曲线。此型改变特异性较高,多见于急性广泛前壁、前侧壁梗死,面积较大[3]。Kosuge[4]等通过观察急性心肌梗死患者各导联ST段抬高的不同形态,证实凹面向上型ST段抬高者左室功能恢复最好,斜直型次之,凸面向上型最差。
2.2.2.4 墓碑型ST抬高：1993年Wimalarama[5]首次报道墓碑型ST段抬高,其心电图表现为：ST段向上凸起并快速上升(可达0.8～1.6mV),与其后T波融合;其前r波矮小(低于抬高的ST段,时间通常＜40ms),与ST-T共同构成墓碑样改变。其常发生于广泛前壁透壁性急性心肌梗死和复合性急性心肌梗死,入院1周内泵衰竭、严重心律失常、完全性房室阻滞、束支阻滞等并发症明显增多,死亡率显著增高,可作为判断急性心肌梗死预后较差的一个独立指标。
2.2.2.5 巨R波型ST段抬高：1993年Madias[6]首次提出巨R波型ST段抬高的概念并总结其心电图表现：①波形特点：ST段呈尖峰状或下斜型明显抬高,前与R波降支后与T波融合成一斜线下降,使QRS-ST-T形成一峰尖边直、底宽的三角形,酷似“巨R波”;②出现导联：常见于前壁或下壁急性心肌梗死早期,出现在缺血损伤区对应导联,背离区导联出现镜像样改变,一般不出现于远离区导联;③QRS波群改变：ST抬高导联S波减小甚或消失(与ST抬高呈正比),QRS时限可轻度增宽;④持续时间：多在急性心肌梗死的急性早期呈一过性出现,随缺血的改善或恶化而改变,严重者可持续到急性期。ST段抬高亦可见于变异型心
急性心肌梗死早期心电图改变及机制研究
