妊娠合并肺动脉高压的管理及治疗

妊娠合并肺动脉高压的管理及治疗

曾汝园，殷玲，王以新，冯妍，李晓蕾

【摘 要】【摘要】妊娠合并肺动脉高压发病率低、预后差，近年来妊娠合并肺动脉高压患者的母婴结局有所改善，但母婴病死率仍然较高。肺动脉高压仍是妊娠禁忌证，而对于坚持继续妊娠的肺动脉高压患者，多学科专业团队协作的孕期管理、风险评估及孕期和产褥期治疗至关重要，可最大限度地改善母婴结局。本文就妊娠合并肺动脉高压的管理及治疗进行综述。 【期刊名称】实用心脑肺血管病杂志 【年(卷),期】2015(000)003 【总页数】4

【关键词】【关键词】高血压，肺性;妊娠;管理;治疗 ·前沿进展·

曾汝园，殷玲，王以新，等.妊娠合并肺动脉高压的管理及治疗［J］.实用心脑肺血管病杂志，2015，23(3): 107－110.［www.syxnf.net］

Zeng RY，Yin L，Wang YX，et al.Management and treatment for pregnancy

complicated

with

pulmonary

arterial

hypertension

［J］.Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(3):107－110.

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是由各种原因引起的肺血管功能和/或结构改变，是指静息状态下右心导管平均肺动脉压(mPAP)≥25 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)、肺毛细血管楔压(PCWP)＜15 mm Hg、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)＞3 Wood Units［1］。英

国产科学会统计数据显示，妊娠合并PAH的发病率为1.1/ 10万［2］、孕产妇病死率为25%，妊娠合并艾森曼格综合征孕产妇的病死率为36%［3］。到目前为止，妊娠合并PAH尚无统一的诊断标准［4－5］，还无任何治疗方法可以逆转或治愈妊娠期PAH［6］，但孕期、分娩期、产褥期的个性化管理和药物治疗等措施可以改善母婴结局［7］。本文就妊娠合并PAH的管理和治疗进行综述。

1 妊娠合并PAH的预防

欧洲心脏病协会(ESC)和欧洲呼吸病协会(ERS)的最新PAH指南认为，PAH是妊娠禁忌证［8］。约60%的妊娠合并PAH患者在孕前即诊断出PAH，约30%的患者在妊娠过程中诊断出PAH［2］。PAH患者避免妊娠可延长生存时间，其首选的避孕方式是绝育术和宫内节育器，不建议使用雌激素类避孕药。雌激素类避孕药有增加血栓形成的风险，因此复方孕激素类避孕药相对而言是PAH患者较好的避孕选择，其不会与法华林相互作用，且避孕作用不受波生坦类药物的影响。一些学者认为，对于接受内皮素受体拮抗剂治疗的PAH患者，应采用至少两种避孕方法联合避孕［9］。

PAH患者一旦发现妊娠应尽早终止，建议在麻醉下行人工流产或钳刮术［10］。若妊娠超过3个月，终止妊娠危险性不亚于继续妊娠，可在严密监测下继续妊娠，若患者出现难以控制的心力衰竭而危及生命时应及时终止妊娠［10］。孕中期终止妊娠建议选择剖宫取胎术，因药物引产会增加心脏负荷和感染率而不主张使用［11］。

2 妊娠合并PAH的管理及治疗

对妊娠合并PAH患者进行管理首先应明确诊断，内容包括世界卫生组织(WHO)分类、心功能分级及其他伴随症状［12］。妊娠合并PAH患者治疗措施的选择

主要依据WHO分类、血流动力学、心功能、疾病严重程度及其他伴随症状，其治疗原则是改善症状、提高活动耐力、降低肺动脉压力、增加心输出量、逆转或控制疾病进程、提高生存率，而常用的管理及治疗措施包括一般措施、药物治疗、分娩和麻醉、产后管理和治疗等。

2.1 一般措施(1)定期产检:妊娠期间孕妇应严格进行产检，孕20周前每2周产检1次，孕20周后每周产检1次。产检时除进行常规产检内容以外，还应重点关注孕妇WHO分类、心功能分级及其他伴随症状，实验室检查包括超声心动图、6分钟步行试验、生化指标等［13］。妊娠合并PAH患者的胎儿几乎均有不同程度的生长受限，因此每次产检时均应采用B超检查胎儿生长发育情况［4］。(2)适当运动:低水平有氧运动如慢走对非孕期PAH患者具有潜在益处［14－15］，但孕妇因运动耐量降低而应尽量减少体力活动及氧耗，并保持大便通畅，避免因便秘导致劳力性呼吸困难［16］。(3)适当吸氧:低氧血症者应给予低流量吸氧，维持血氧分压＞70 mm Hg、血氧饱和度＞92%。(4)合理营养，低盐饮食:出现右心衰竭症状者每日氯化钠摄入量应＜2.4 g，适当补充铁剂以预防缺铁性贫血;增强免疫力，预防流感、肺炎链球菌感染。

2.2 药物治疗妊娠合并PAH患者采用药物治疗的目的是舒张肺血管，但药物治疗的时间窗尚存在争议。Pieper等［9］建议药物治疗妊娠合并PAH至少应该从分娩前3个月开始，因最佳治疗效果在3个月后才出现。目前，治疗PAH的药物主要有内皮素受体拮抗剂(波生坦)、钙通道阻滞剂(CCB)(硝苯地平、地尔硫卓艹)、环前列腺素类似物(依前列醇、伊洛前列醇)、5－磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)、一氧化氮、他汀类药物及CARSKNKDC等，而国外报道的特异性肺血管药物有望成为降低肺动脉压力的特效药，但仍处于实验研究阶段。