2024年临床助理医师实践技能复习指导27
贫血概述 一、定义
贫血可以定义为机体红细胞总量减少，不能对周围组织充分供氧的一种病理状态。一般用反映外周血红
细胞浓度的指标诊断贫血，包括血红蛋白（Hb），定量红细胞（RBC）计数及红细胞比容（Hct），其中以血
红蛋白最为常用和可靠。
国内诊断贫血的标准一般定为：
成年男性血红蛋白＜120g/L，红细胞＜4.5×1012/L，红细胞比容＜0.42； 成年女性血红蛋白＜110g/L，红细胞＜4.0×1012/L，红细胞比容＜0.37； 孕妇 血红蛋白＜100g/L，红细胞比容＜0.30。 二、病因
（一）红细胞生成不足或减少
（二）红细胞破坏过多：称溶血性贫血 （三）失血 三、分类
按成熟红细胞形态学分类。
MCV：红细胞平均体积；MCH：红细胞平均血红蛋白含量；MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度 按贫血严重程度将贫血分为：①轻度：Hb＞90g/L；②中度：Hb 60g/L～90g/L；③Hb 30g/L～60g/L；
④Hb＜30g/L。 四、临床表现
1.疲乏无力，精神萎靡，皮肤黏膜苍白，皮肤干枯，弹性降低，毛发枯细，指甲薄脆。 2.呼吸及循环系统：心率、呼吸加快，活动后心悸、气短明显，可闻及肺动脉瓣区收缩期吹风样杂音，
可有心力衰竭，原有心血管疾病加重。
3.神经肌肉系统：严重贫血常有头痛、头晕、耳鸣、晕厥、注意力不集中、记忆力减退等。 4.消化系统：常有食欲不振、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻等症状。 5.泌尿生殖系统：多尿和低比重尿。育龄期女性可出现月经周期紊乱。 6.贫血患者有时伴低热。 缺铁性贫血 类型 MCV （fl） MCH （pg） MCHC （%）
临床贫血疾病
大细胞性贫血 ＞100 ＞32 31～35 巨幼细胞性贫血
正常细胞性贫血 80～100 26～32 31～35 急性失血性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫 血、骨髓病性贫血 单纯小细胞性贫 血
＜80 ＜26 31～35 慢性病性贫血 小细胞低色素性 贫血
＜80 ＜26 ＜31 缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血
当体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血（iron deficiency anemia,IDA）。 一、病因
（一）铁摄入不足和需求增加 （二）铁丢失过多：如慢性失血。 二、临床表现
IDA发病隐匿，呈渐进的慢性过程。
1.一般表现：皮肤粘膜苍白___________，乏力，心悸，头晕，头痛，耳鸣，眼花等非特异性症状。
2.皮肤粘膜及其附属器：扁平甲，反甲或匙状甲，舌乳头萎缩，严重时呈光滑舌并可伴有舌炎。
3.各系统表现：心悸，气短，活动后为著。可闻及二尖瓣和肺动脉瓣区收缩期杂音。可有食欲不振，便
秘，腹泻等。常伴浅表性或萎缩性胃炎。异食癖为IDA的特殊表现。 三、实验室检查 （一）形态学检查
1.血象 小细胞低色素性贫血。血片中红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大。
2.骨髓 红系造血呈轻至中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主。骨髓铁染色细胞内外铁均减少，尤以细
胞外铁为明显，是诊断IDA的可靠指标。 （二）生化检查
1.铁代谢检查 血清铁降低，＜8.95μmol/L（500μg/L）；铁蛋白降低，＜14μg/L；运铁蛋白饱和度降
低，＜15%；总铁结合力多升高，＞64.44μmol/L（360μg/L）。
2.红细胞游离原卟啉升高，FEP/HB升高。 四、鉴别诊断
主要与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别。
1.珠蛋白异常所致贫血 包括异常血红蛋白病和海洋性贫血，属遗传性疾病，常有家族史。查体可有脾
肿大。血片中可见靶形红细胞。血清铁、铁蛋白和运铁蛋白饱和度不降低。
2.慢性病性贫血 多数患者为正常细胞正常色素性贫血，部分患者呈小细胞低色素性贫血。血清铁降
低，但总铁结合力不增加；血清铁蛋白和运铁蛋白受体升高；骨髓铁粒幼细胞减少，巨噬
细胞内铁增加。
3.铁粒幼细胞性贫血 骨髓中铁粒幼细胞增多，并出现特征性环形铁粒幼细胞，计数＞15%有诊断意义。
血清铁、铁蛋白升高。 五、治疗原则 （一）病因治疗
（二）铁剂治疗 首选口服铁剂。口服不耐受，消化道吸收障碍，因口服铁剂导致原有消化道疾病加重
者，可考虑注射铁剂。 再生障碍性贫血
再生障碍性贫血是指由于获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细
胞和血小板减少所致的贫血、出血、感染为主要特征。 一、病因
1.化学因素：氯霉素，苯及其相关制剂等。 2.物理因素：γ射线、X射线等高能射线。
3.生物因素：与多种病毒感染有关，以病毒性肝炎最为重要。 二、临床表现
多呈中至重度贫血。粒细胞明显减少时，易发生感染并出现不同程度的发热。患者有出血倾向，常见皮
肤黏膜出血，如出血点、鼻衄、齿龈出血、血尿及月经过多等。严重者可发生颅内出血，是再障的主要死亡
原因之一。再障罕有淋巴结和肝脾肿大。 三、实验室检查
1.血象 全血细胞减少，早期细胞少见。网织红细胞计数降低。贫血一般为正细胞正色素性。 2.骨髓象 穿刺涂片特点是骨髓颗粒减少，增生不良，三系造血有核细胞均减少，无明显病态造血现
象。骨髓活检主要特点是骨髓脂肪变，三系造血细胞减少。
3.其他 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性增高，血液促红细胞生成素（EPO）水平升高。部分患者
CD4+/CD8+比例倒置。体外造血祖细胞培养：细胞集落明显减少或缺如。骨髓核素扫描。 四、分型
cRc：纠正后网织红细胞；ANC：中性粒细胞绝对计数；PC：血小板计数 五、鉴别诊断
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症 典型表现为睡眠后出现血红蛋白尿，常有贫血，感染，出血，但患者常
特征 轻中型再障 重型再障 临床症状 较轻 重 血象
cRc（%） ＞1.0 ＜1.0 ANC（109/L） ＞0.5 ＜0.5 PC（109/L） ＞20 ＜20 骨髓象 增生低下 重度低下
预后 较好 不良
有血栓形成倾向，h_,z__zddn_半数患者有肝和（或）脾肿大，半数以上患者骨髓象呈三系细胞增生活跃，尿Rous试验阳
性，Ham试验、蔗糖溶血试验阳性。NAP活性降低。
2.骨髓增生异常综合征 周围血象可呈全血细胞减少，但多数患者骨髓增生活跃，早期细胞增多，出现 病态造血。
3.非白血性白血病 表现为周围血全血细胞减少，幼稚细胞少见，但骨髓中有多数原始细胞，不难鉴 别。
4.急性造血停滞 起病较急，表现为贫血迅速发生或加重，骨髓增生度自活跃至减低不等。病程中出现
特征性的巨大原始红细胞。本病呈自限经过，多数在2-6周内恢复。
5.恶性组织细胞病 表现为全血细胞减少，常伴高热、衰竭，体征可有黄疸，淋巴结肿大和肝脾肿大。
骨髓穿刺可见异常组织细胞。 六、治疗原则 （一）支持治疗
减少感染机会，有感染征象者，及时应用抗生素。 输血或成分输血。
（二）非重型再障的治疗
首选雄激素，有研究表明，雄激素联合免疫抑制剂可提高疗效。 （三）重型再障的质量 1.异基因造血干细胞移植 2.免疫抑制治疗
第三章 病例分析——有机磷中 毒 概 述
有机磷杀虫药（OPI）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，产生毒蕈碱样
（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡。有机磷杀虫药主要经过胃
肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾
等，肌肉和脑最少。
有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。 诊断要点
（一）接触有机磷农药史或呼出气及呕吐物有蒜臭味。 （二）__________临床表现 1.M样症状 中毒后最早出现，主要因副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛、外分泌腺分泌增强所致，表
现为：多汗、流涎、口吐白沫；恶心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁；流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小；
心率减慢；咳嗽、气急、支气管痉挛、气道分泌物增多、严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死
亡。
2.N样症状
在横纹肌-肌肉接头处乙酰胆碱蓄积出现面、眼、舌、四肢和全身横纹肌纤维束颤动，先从小肌群开
始，发展为全身肌肉纤维强直性痉挛，后出现肌力降低和瘫痪，呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。心动过速和血压升 高或降低。
3.中枢神经系统症状 头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、共济失调、惊厥或昏迷等。
4.内脏功能受损 中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循环衰竭、脑、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰 竭等。
5.中间综合征。
5%-10%急性OPI中毒病人恢复后1～4天发病，表现颈屈肌、颅神经支配的肌肉、肢体近侧和呼吸肌瘫
痪，通常4～18天缓解，严重者呼吸衰竭死亡。 6.有机磷杀虫药诱发迟发性神经病
发生率5%以下，多在急性中毒症状消失后2～3周发病，主要累及运动神经纤维，表现为下肢肌肉迟缓性
瘫痪和四肢肌肉萎缩等，约在中毒后6～18个月运动功能部分或完全恢复。 （三）实验室和辅助检查
1.胆碱酯酶活性测定 是诊断OPI中毒的特异性指标，能提示中毒严重程度、观察疗效及判断预后。
2.OPI代谢产物测定；
3.其他检查 胸片，心电图，肌电图等。 鉴别诊断
1.其他药物中毒 阿片类、安眠药中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血与尿药检结果
不同，血胆碱酯酶活力正常。
2.其他类农药中毒 呼出气无蒜臭味，其他临床表现不同，除氨基甲酸酯类外，血胆碱酯酶活力大多正 常。
3.急性脑血管病 有神经系统病理体征，头颅CT等检查异常。
4.全身性疾病致昏迷 如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等，其相应的临床表现和化验均有不同。
应注意M样症状明显时与哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水肿和急性胃肠炎鉴别。N样症状时应
与其他原因的交感神经兴奋性增高疾病鉴别。 进一步检查
1.血胆碱酯酶活力。
2.血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药，或尿中检出其分解产物如三氯乙醇、对硝基酚等。 3.血气分析。
4.肝肾功能，血糖、血电解质等。 治疗原则
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