５．温熱環境に関すること
その２．住戸評価用
９．高齢者等への配慮に関すること
性能表示事項※
９－１
高齢者等配慮等級（専用部分）
５－１
省エネルギー対策等級
４．維持４－１
管理へ維持管理対策等級（専用配管）の配慮に関すること
自己評価書【共同住宅等用】 （第一面）
９－２
高齢者等配慮対策等級（共用部分）
等級□５□４□３□２□１
等級
□５□４□３□２□１
□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による
等級□４□３□２□１
等級□３□２□１
地域区分□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ
自己評価等級
評価方法
□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による
□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による
□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による
維持管理への配慮に関すること
性能表示事項※４－１維持管理対策等級
(専用配管)
自己評価等級※□３□２□１
確認項目
配管点検口
専用排水管
地中埋設管
専用配管
排水管の性状等 (継ぎ
手及びヘッダーを含む)
項目
??????内埋込配管
設計内容
設計内容説明書【共同住宅等用】 （第一面）
?排水管(□有 □無)?給水管(□有 □無)?給湯管(□有 □無)
?ガス管(□有 □無 □該当なし)
他住戸の?排水管(□有 □無)専用部内?給水管(□有 □無)
?給湯管(□有 □無)の設置
?ガス管(□有 □無 □該当なし)
地中埋設?排水管(□有 □無)管上の?給水管(□有 □無)??????打?給湯管(□有 □無)設?ガス管(□有 □無 □該当なし)排水管の ?便所清掃措置[□共用立管に隣接 □掃除口(露出又は開口有)]
?その他の水まわり
[□トラップ □掃除口(露出又は開口有)]
排水管等?排水管等内面、たわみ、抜け防止の内面、□排水管の清掃に影響を及ぼす内面の凹凸無し
(仕様等： )設置状態
□たわみ、抜け防止のための措置有り
(措置： )
主要接合?排水管と設備機器の接合部部等の点[□露出又は開口有 □その他( )]
?給水管と設備機器の接合部検措置
[□露出又は開口有 □その他( )]?給湯管と設備機器の接合部
[□露出又は開口有 □その他( )]?給水管のバルブ及びヘッダー
[□露出又は開口有 □その他( )]?給湯管のバルブ及びヘッダー
[□露出又は開口有 □その他( )]?ガス管のバルブ及びヘッダー □該当なし
[□露出又は開口有 □その他( )]
設計内容説明欄 ※
記載図書
□平面図□
設備図□
□仕様書□設備図
□仕様書□
図面番号
設計内容確認
設計内容説明書【共同住宅等用】 （第二面）
性能表示事項※音熱環境に関すること
□５－１イ熱損失係数等による基準
( )地域
自己評価等級※□４□３□２□１
設計内容説明欄 ※
確 認項 目熱損失係数
夏期日射取得係数相当隙間面積
項目熱損失 係数日射取得係数相当隙間面積
設計内容
?熱損失係数の基準値（ W／㎡k)?熱損失係数の設計値（ W／㎡k)?日射取得係数基準値（ ）?日射取得係数設計値（ ）?相当隙間面積基準値（ c㎡／㎡）?相当隙間面積設計値（
結露防止
対策
躯体の断熱性能等
結露発生防止対策断熱構造とする 部分
c㎡／㎡）
記載図書□計算書□仕様書□平面図□矩計図□
図面番号
設計内容確認
□５－１ロ熱貫流率等による基準( )地域□４□３□２□１
各部の熱貫流率若しくは断熱材の熱抵抗、又はの断熱材の種類と厚さ
※厚さ単位(mm)
断熱性能を確保するための事項
?防湿気密層等の措置（□有 □無）
?小屋裏?外壁?床下等の措置（□有 □無）?屋根又は天井：□外断熱 □内断熱
( )断熱材の種類( )
断熱材の厚さ( mm)熱伝導率 ( W／mk)熱抵抗値 ( ㎡k／W)?壁：□外断熱 □内断熱
( )断熱材の種類( )
断熱材の厚さ( mm)熱伝導率 ( W／mk)熱抵抗値 ( ㎡k／W)?床（外気に接する部分）：□外断熱 □内断熱
( )断熱材の種類( )
断熱材の厚さ( mm)熱伝導率 ( W／mk)熱抵抗値 ( ㎡k／W)?床（その他の部分）：□外断熱 □内断熱
( )断熱材の種類( )
断熱材の厚さ( mm)熱伝導率 ( W／mk)熱抵抗値 ( ㎡k／W)?土間床等の外周部（外気に接する部分）
□外断熱 □内断熱
( )断熱材の種類( )
断熱材の厚さ( mm)熱伝導率 ( W／mk)熱抵抗値 ( ㎡k／W)?土間床等の外周部（その他の部分）
□外断熱 □内断熱
( )断熱材の種類( )
断熱材の厚さ( mm)熱伝導率 ( W／mk)熱抵抗値 ( ㎡k／W)
?外壁の上下端部と天井又は屋根との取合部措置( )?間仕切壁と天井又は床との取合部の措置( )?天井又は屋根の埋込型照明器具の措置□該当なし
□埋込照明器具で断熱材の欠損部分は補修□その他（ ）
□仕様書□
平面図□断熱材仕様書□矩計図
□仕様書□平面図□
設計内容説明書【共同住宅等用】 （第三面）
性能表示事項※
自己評価等級※
設計内容説明欄 ※
確 認項 目躯体の気密性結 露防 止
項目気密材の施工結露の発生防止対策
設計内容
?躯体の施工方法等 ( ?その他の措置 ( )
)
記載図書□仕上表□□仕上表□平面図□矩計図□
□仕上表□平面図□矩計図□
図面番号
設計内容確認
熱橋部対策
開口部の断熱性能等
?結露の発生防止対策
防湿気密層の設置（ ） 小屋裏?外壁?床下等の措置
（ ）断熱材の種類( )熱橋部の
断熱材の厚さ( mm)断熱補強
熱伝導率 ( W／mk)対策
熱抵抗値 ( ㎡k／W)断熱材の種類( )断熱材の厚さ( mm)熱伝導率 ( W／mk)熱抵抗値 ( ㎡k／W)断熱材の種類( )断熱材の厚さ( mm)熱伝導率 ( W／mk)熱抵抗値 ( ㎡k／W)?補強範囲 [□450㎜ □600㎜ □その他( ㎜)]
建具の 建具?ドア枠の材質?形状
建具形態 ガラスの種類?構成等 気密性等級断熱性
( ) ( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ) 建具?ドア枠の材質?形状 庇?軒?建具の
方位 ガラスの種類?構成等 付属部材等 日射侵入
( ) ( ) ( )対策
( ) ( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( )
天井壁床□仕様書
□平面図□建具表□平面詳細
設計内容説明書【共同住宅等用】 （第四面）
性能表示事項※高齢者等への配慮に関すること
９－１
高齢者等配慮対策等級
(専用部分)
自己評価等級※□５□４□３□２□１
確認項目
項目
設計内容説明欄 ※設計内容記載図書図面
番号
設計内容確認
部屋の配置等
特定寝室 と同一階 にある部屋
段差出入口等
(日常生活空間内)
その他
(日常生活空間外)
特定寝室 (室名： )
?特定寝室と同一階にある部屋
□玄関 □便所 □浴室 □洗面所 □食事室□脱衣室
?ホームエレベーターの有無[□有 □無]
?ホームエレベーター出入口の幅員( ㎜)?玄関出入口
くつずりと玄関外側 ( ㎜)くつずりと玄関土間 ( ㎜)?上がりかまち ( ㎜)
?浴室出入口 □単純 □またぎ ( ㎜)?バルコニー出入口 □単純 □またぎ ( ㎜)?室名( ㎜)
□平詳図□矩計図□
□平詳図□
住戸内階段
幅員勾配等
?幅員 ( ㎜)?蹴上 ( ㎜)?踏面 ( ㎜)?勾配 ( / )?蹴込み寸法( ㎜)?蹴込み板 (□有 □無)
?階段の形式( )?最上段の通路等への食い込み (□有 □無)?最下段の通路等への突出 (□有 □無)?滑り止め (□有 □無,踏面と同一面)?段鼻の出 (□有 □無)
?階段 (□両側設置 □片側設置)
手摺高さ ( ㎜)?便所 □立ち座り
?浴室 □浴室出入口 □浴槽出入り □浴槽立ち座り □姿勢保持 □洗い場立ち座り?バルコニー出入口（□設置）?玄関 (□設置 □設置可)?脱衣室 (□設置 □設置可)?バルコニー
腰壁の高さ ( ㎜)手摺高さ(□腰壁より □床面より) ㎜?窓(2階)
窓台の高さ ( ㎜)
手摺高さ(□窓台より □床面より) ㎜?窓(3階以上)
窓台の高さ ( ㎜)手摺高さ(□窓台より □床面より ㎜)?住戸内の廊下及び階段(開放されている側)腰壁の高さ ( ㎜)手摺高さ ( ㎜)?手摺子の内法寸法□110㎜以下
□平詳図□
蹴込み形式等
滑り防止
段鼻手摺
手摺
手摺の設置
□平詳図□矩計図□仕様書
転落防止手摺の設置
[VIP专享](住栋)及び共同住宅等设计
