別紙５
設計住宅性能評価
共同住宅等自己評価書(住棟)
及び
共同住宅等設計内容説明書(住棟)
３．劣化の軽減に関すること
自己評価書【共同住宅等用】 （第一面）
４．維持管理への配慮に関すること
性能表示事項※□該当なし
等級□４□３□２□１
自己評価等級等級□３□２□１
３－１
劣化対策等級(構造躯体等)
その1.住棟評価用 ※印の欄は設計者が記入のこと
４－２
維持管理対策等級（共用配管）
□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による
設計内容説明書【共同住宅等用】 （第一面）
性能表示事項※劣化の軽減に関すること
□３－１イＲＣ造等劣化対策等級
(構造躯体等)
自己評価等級※□３□２□１
確認項目
項目
設計内容説明欄 ※設計内容記載図書図面
番号
設計内容確認
セメント
セメントの種類
??????の水????比
最小かぶり厚さ
□ポルトランドセメント(JIS R 5210)
(□普通 □中庸熱 □低熱 □その他)□フライアッシュセメント(JIS R 5213)□高炉セメント(JIS R 5211)?土に接しない部分
耐力壁以外の壁床 屋内( ㎜)屋外( ㎜)耐力壁?柱?はり床 屋内( ㎜)屋外( ㎜)?土に接する部分
壁?柱?はり?床?基礎の立上り部分( ㎜)?基礎（立ち上がり部分を除く） ( ㎜)?外壁仕上げ[□タイル貼 □モルタル塗
□外断熱工法 □その他( ) ]?コンクリートの種類（□普通コンクリート
□軽量コンクリート）
?水セメント比( % 以下)
?設計かぶり厚さ＝最小かぶり厚さ＋( ) ㎜□18cm以下(??????強度33N/mm2未満) □21cm以下(??????強度33N/mm2以上)( ㎏/ｍ３ )( %)?打込?締め固め方法
（□JASS5-7節に準拠 □その他： ）?打継ぎ部の処理方法
（□JASS5-7節に準拠 □その他： ）?養生方法
（□JASS5-8節に準拠 □その他： ）?一般部( ㎜)?柱脚部( ㎜)?一般部( )?柱脚部( ) □コンクリート(厚さ ㎜)□防湿フィルム(厚さ ㎜)
□その他同等の防湿性能があると確かめられた材料
□基礎断熱工法
断熱材種類（ ）(熱伝導率 w/m?k) (厚さ ㎜)□基礎断熱工法以外基礎部の開口(外周部の設置間隔 m)
(開口高さ ㎜) (開口幅 ㎜)
□仕様書□
□仕様書□
水セメント比□仕様書□
部材の設
計?鉄筋??????の品質等
設計かぶり厚さ
スランプ単位水量空気量
??????の充填方法等
□仕様書□□仕様書□
施工計画□仕様書□
□３?１ロ鉄骨造劣化対策等級
(構造躯体等)
□３□２□１
構造躯体鋼材の厚さ防錆処理の種類
防湿措置
□仕様書□
床下□仕様書□
換気措置□仕様書□
□配置図□平面図□矩計図□設備図□
小屋裏
小屋裏 換気
□該当なし?換気口の位置(給気口： ) (排気口： )?天井面積に対する換気口面積の割合 ( )
設計内容説明書【共同住宅等用】 （第二面）
性能表示事項※維持管理への配慮に関すること
４－２
維持管理 対策等級
（共用配管）
自己評価等級□３□２□１
確認項目共用配管
項目コンクリート内埋め込み配管地中埋設管上のコンクリート打設
排水管の清掃措置?掃除口の点検措置
設計内容説明欄 ※設計内容記載図書
?排水管[□有 □無]
?給水管[□有 □無]
?給湯管[□有 □無 □該当なし]?ガス管[□有 □無 □該当なし]?排水管[□有 □無]?給水管[□有 □無]
?給湯管[□有 □無 □該当なし]?ガス管[□有 □無 □該当なし]?共用立管掃除口の位置
□最上階?最下階?中間階は3階以内又は15m以内おき□その他( )
点検措置(□PS □露出 □開口 □ )?横主管
掃除口の位置
□10m以内毎 □その他（ ）点検措置(□???? □露出 □開口 □ )?排水管等内面、たわみ、抜け防止
□排水管の清掃に影響を及ぼす内面の凹凸無し (仕様等： )□たわみ、抜け防止のための措置有り
(措置： )?接合部の位置（ ）
点検措置 (□露出 □開口)
□仕様書□
図面番号
設計内容確認
地中埋設管
□仕様書□
共用排水管
□配置図□平面図□矩計図□設備図□
排水管の性状等 (継ぎ
手及びヘッダーを含む)
排水管等の内面、設置状態
配管点検口
排水管と専用排水管の接合部給水管と?接合部の位置（ ）専用配管点検措置 (□露出 □開口)
?バルブの位置（ ）の接合部
及び点検措置 (□露出 □開口)バルブ給湯管と?接合部の位置（ ）専用配管点検措置 (□露出 □開口)
?バルブの位置（ ）の接合部
及 びバ点検措置 (□露出 □開口)ルブ
□該当なし
ガス管と専?接合部の位置（ ）用配管の点検措置 (□露出 □開口)
）接合部及 ?バルブの位置（
びバルブ点検措置 (□露出 □開口)□該当なし
□平面図□
設備図□
横主管のピット内等の措置
※????を設ける場合には記入してください
排水管給水管給湯管□該当なしガス管□該当なし排水管給水管給湯管□該当なしガス管□該当なし
配管補修の措置
※等級３の場合のみ記入してください
□建物直下になし
□ピット内又は床下措置（□人通孔設置 □その他）□建物直下になし
□ピット内又は床下措置（□人通孔設置 □その他）□建物直下になし
□ピット内又は床下措置（□人通孔設置 □その他）□建物直下になし
□ピット内又は床下措置（□人通孔設置 □その他）□露出(□共用部 □住棟外周部 □バルコニー)□ＰＳ内(□共用部に面して補修用開口有り)□露出(□共用部 □住棟外周部 □バルコニー)□ＰＳ内(□共用部に面して補修用開口有り)□露出(□共用部 □住棟外周部 □バルコニー)□ＰＳ内(□共用部に面して補修用開口有り)□露出(□共用部 □住棟外周部 □バルコニー)□ＰＳ内(□共用部に面して補修用開口有り)
□平面図□矩計図□設備図□構造図
□平面図□矩計図□設備図□
別紙６
設計住宅性能評価
共同住宅等自己評価書(住戸)
及び
(住戸)
（ 全住戸についてタイプ毎に作成 ）
共同住宅等設計内容説明書５．温熱環境に関すること
その２．住戸評価用
９．高齢者等への配慮に関すること
性能表示事項※
９－１
高齢者等配慮等級（専用部分）
５－１
省エネルギー対策等級
４．維持４－１
管理へ維持管理対策等級（専用配管）の配慮に関すること
自己評価書【共同住宅等用】 （第一面）
９－２
高齢者等配慮対策等級（共用部分）
等級□５□４□３□２□１
等級
□５□４□３□２□１
□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による
等級□４□３□２□１
等級□３□２□１
地域区分□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ
自己評価等級
評価方法
□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による
□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による
□評価方法基準による□特別評価方法認定による□住宅型式性能認定による
□型式住宅部分等製造者の認証による
VIP专享（住栋）及び共同住宅等设计 - 图文
