进入受限空间作业票
企业名称：
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填 写 说 明
一、进入受限空间作业票的管理必须严格遵守《厂区设备作业安全规程》（HG23012-1999）的规定。
二、进入受限作业票一式四份，一份交安全部们存档，一份交施工作业负责人，一份交监护人，一份交施工部位负责人。
三、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。
进 入 受 限 空 间 作 业 票 编号：
装置名称 原有介质 施工单位 施工人员 姓 名 监护人 作业时见 采样分析 采样时间 相关作业票编号 检测时间 氧气含量 可燃气体含量 填写人 有毒气体含量 分析工签名 确 认 人 设备名称 危险因素 施工内容 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 主 要 安 全 措 施 1、作业前对进入受限空间危险性进行分析。 2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。 3、设备经过置换、吹扫、蒸煮。 4、设备打开通风口孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。 5、带搅拌机的设备要切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。 7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用防爆工具。 8、指出受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 9、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。 10、检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 11、作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）。 12、其他补充安全措施： 危害识别： 施工单位负责人意见： 签名： 安全部门负责人意见： 签名： 车间负责人意见： 签名： 厂领导审批意见： 签名： 完工验收时间
年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：
进入受限空间作业票(安监局)
