1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水检查：腹水常规。
（4）腹部超声、胸正侧位片、心电图。 2.根据患者具体情况可选择： （1）感染性疾病筛查、血型； （2）腹水病原学检查; （3）肝胆脾CT，胃镜检查； （七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者。 2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉；
4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。
（八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。 1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。 2.利尿剂：单用安体舒通或联合应用呋塞米。 3.抗病毒药物。 （九）出院标准。 1.腹胀症状缓解。 2.腹围减小。 3.体重稳步下降。 4.无严重电解质紊乱。 （十）变异及原因分析。
1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。
2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。
3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 （十一）参考费用标准：4000-7500元。
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二、肝硬化腹水临床路径表单
适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 □ 完成询问病史和体格检查 □ 完成入院病历及首次病程记录 主 要 诊 疗 工 作 □ 拟定检查项目 □ 制订初步治疗方案 □ 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教 □ 上级医师查房 □ 明确下一步诊疗计划 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 □ 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 □ 腹腔穿刺术 □ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） □ 完成穿刺记录 长期医嘱： □ 感染科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 重 点 医 嘱 □ 测体重＋腹围 Qd □ 利尿剂 □ 保肝药 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规＋潜血 HBV、HCV □ 腹水检查 □ 腹部超声、胸正侧位片 、心电图 □ 必要时行：腹水病原学检查，腹部CT □ 其他检查（酌情） □ 入院宣教 □ 健康宣教：疾病相关知识 主要 护理 工作 □ 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 □ 完成护理记录 □ 记录入院时患者体重和腹围 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 病情 变异 记录 护士签名 医师签名
□无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 长期医嘱： □ 感染科科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝药 临时医嘱： □ 腹腔穿刺术 □ 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时） □ 白蛋白、血浆静滴（必要时） □ 其他检查（酌情） 住院第2天 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、AFP、□ 腹水常规、 37
时间 住院第3-5天 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 主 要 诊 疗 工 作 □ 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量） □ 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 □ 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等） 住院第6-9天 □ 上级医师查房 □ 完成病历记录 □ 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择： 1．系列性、治疗性腹腔穿刺术 2．转外科治疗 住院第10-14天 □ 上级医师查房，确定患者可以出院 □ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 □ 通知出院 □ 向患者交待出院注意事项及随诊时间 □ 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □ 感染科护理常规 □ 二级护理 重 点 医 嘱 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝 □ 抗病毒药物 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 □ 酌情复查：肝、肾功、电解质测定 □ 基本生活和心理护理 主要 护理 工作 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 长期医嘱： □ 感染科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐饮食 □ 记24小时液体出入量 □ 测体重＋腹围Qd □ 利尿剂 □ 保肝 □ 抗病毒药物 临时医嘱： □ 根据病情需要下达 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者进行出入量及体重测量 □ 正确执行医嘱 □ 认真完成交接班 病情变异记录 护士 签名 医师签名
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□无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 出院指导 出院医嘱： □ 今日出院 □ 低盐饮食 □ 出院带药 □ 嘱定期监测肝肾功能及血电解质 □ 门诊随诊 无胆管炎或胆囊炎的胆管结石临床路径
（征求意见稿）
一、无胆管炎或胆囊炎的胆管结石临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（ICD-10：K80.5）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社），《肝胆外科学》（人民卫生出版社）
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸； 2.体征：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛； 3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石； 4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常或轻微升高，血清总胆红素及结合胆红素正常或轻微升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高；肿瘤标志物阴性。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社）。
1.根据术前检查所获得的资料，初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无炎症；
2.手术治疗：
（1）诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者；
（2）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于：①结石遍布双侧肝叶胆管内不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩， ②伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期；
（3）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或及2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩和受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄；
（4）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。
*注：胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管－游离空肠段吻合术的适应症（合并Oddi括约肌松弛或狭窄者）应严格掌握；原则上不行胆管十二指肠吻合术。
3.内镜治疗：适用于单纯肝外胆管结石或有明确手术禁忌症者； 4.非手术治疗： 可为手术前的准备。
对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予消炎利胆保守治疗；
对于无明显症状体征，不同意行手术治疗的患者，要向家属详细交代病情，充分告知风险，予消炎利胆保守治疗。
（四）标准住院日为9～11天。 （五）进入路径标准。
第一诊断必须符合胆管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。患者本人有手术治疗意愿，并符合以下条件：1）结石沿肝内胆管树局限分布于1个或及2个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；2）结石遍布双侧肝叶胆管内（包括：不伴有明显的肝实质
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纤维化和萎缩；或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症，合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）；3）合并肝外胆管结石；
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1～3天（指工作日）。 1.所必须的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）； （3）乙肝两对半，HIV、梅毒等感染性疾病筛查； （4）心电图、正侧位胸片； 2.根据患者病情选择的检查项目：
（1）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱病人）； （2）肝胆胰腺B超，ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA（视情况）。 （七）选择用药。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发{2004}）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。推荐药物治疗方案，使用《国家基本药物》的药物。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。抗生素预防性用药时间为手术麻醉诱导开始至术后48小时 ，建议使用头孢曲松，预防性用药时间为1天。
造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术日为入院第2～3天。 1.麻醉方式：气管内麻或硬膜外麻；
2.手术方式（包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本术式为胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石），或/加胆总管T管引流术，或/加肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等）；或/加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）；
3.手术内固定物：无；
4.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物、术后镇痛（视情况）；。
5.输血（视情况）。
（九）术后住院恢复7～8天。 1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、血生化常规、肝肾功能；
（2）经T管胆管造影、腹部B超、CT检查（视情况）；
（3）术后用药：抗生素、制酸剂、静脉营养、生长抑素（视情况）；
（4）各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、深静脉穿刺管、引流管； （5）T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24～48h无异常,T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄,无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）；
（6）康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食；
（7）伤口护理。 （十）出院标准。
1.伤口无感染、引流管拔除；
2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳；
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各科室临床路径（卫生部）2017
